Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 16 lutego 2001 r. w sprawie wzoru sprawozdania finansowego o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 16 lutego 2001 r. (poz. 128) WZÓR SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO ....................................................................................... (pełna nazwa inicjatora referendum) ....................................................................................... (adres) *) Zarząd ........................................................................................................................................................................... (gminy, powiatu, województwa — nazwa i siedziba) *) Wojewódzki Komisarz Wyborczy w ........................................................................................................................... *) zastępca Wojewódzkiego Komisarza Wyborczego w ...............................................................................................

Sprawozdanie finansowe o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz wydatkach poniesionych na cele referendalne, sporządzone przez pełnomocnika inicjatora referendum ........................................................................... przeprowadzonego (gminnego, powiatowego, wojewódzkiego) w dniu ......................................... w sprawie ................................................................................................................... W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 44 ust. 1*) i art. 45*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985) przedstawia się sprawozdanie finansowe o źródłach i wysokości pozyskanych funduszy oraz o wydatkach poniesionych na cele referendalne: Pozyskane środki 1. ................................................................................................................... (pełna nazwa inicjatora referendum) zgromadził na cele referendalne kwotę ..................... zł, obejmującą środki ze źródeł własnych, z tego pochodzące: 1) ze zbiórek publicznych ..................... zł, 2) z darowizn ..................... zł, w tym od1: ....................... ..................... zł, 3) z funduszu wyborczego partii politycznych ..................... zł, w tym od1: ......................... ..................... zł, 4) ze środków własnych inicjatorów referendum ..................... zł, 5) z kredytu bankowego ..................... zł, w tym od1: ......................... ..................... zł, 6) z pożyczek pozabankowych ..................... zł, w tym od1: ......................... ..................... zł, 7) ze sprzedaży cegiełek na cele referendalne ..................... zł, 8) ze świadczeń niepieniężnych (rzeczowych i usług), których wartość oszacowana jest według cen rynkowych ..................... zł, w tym od1: .............................. ..................... zł, 9) z innych źródeł (określić, jakie) ..................... zł, ....................................................................... ..................... zł. Poniesione wydatki 2. Wydatki poniesione w związku z referendum ze środków własnych (z ust. 1) w kwocie ..................... zł, w tym na: 1) pokrycie kosztów funkcjonowania inicjatora referendum ..................... zł, 2) opłaty za korzystanie ze środków masowego przekazu ..................... zł, w tym na: — dzienniki i czasopisma ..................... zł, — radio ..................... zł, — telewizję ..................... zł, 3) wykonanie i rozprowadzanie materiałów referendalnych ..................... zł, w tym na: — plakaty referendalne ..................... zł, — wydawnictwa ..................... zł, — ulotki, plakietki, znaczki, reklamówki itp. ..................... zł, Dziennik Ustaw Nr 14 — 828 — Poz. 128 ————————— *) Niepotrzebne skreślić. 1 Wymienić podmioty, od których uzyskano środki na cele referendalne.

4) organizację spotkań z mieszkańcami (wynajęcie sali, sprzętu, nagłośnienie itp.) ..................... zł, 5) przejazdy osób reprezentujących inicjatora referendum ..................... zł, 6) pozostałe (określić, jakie) ..................... zł, ............................................................................................. ..................... zł. 3. Nadwyżka pozyskanych środków nad wydatkami na cele referendalne w kwocie ........................... zł została przekazana niżej wymienionym instytucjom charytatywnym: (pełna nazwa instytucji charytatywnej i adres jej siedziby) 1) ................................. zł, z przeznaczeniem na cel ..............................................................................................., 2) ................................. zł, z przeznaczeniem na cel ..............................................................................................., 3) ................................. zł, z przeznaczeniem na cel ............................................................................................... 4. Niedobór środków2 po uwzględnieniu kwoty wydatków i wysokości pozyskanych środków ..................... zł. Źródła pokrycia niedoboru: 1) ...................................................................................................................... .................... zł, 2) ...................................................................................................................... ..................... zł. 5. Oświadczam, że inicjator referendum nie przyjmował na cele referendalne środków finansowych ze źródeł objętych zakazem, o którym mowa w art. 43 ustawy o referendum lokalnym. ............................................, dnia ......................... (miejscowość) ............................................................................................................ (imię, nazwisko pełnomocnika inicjatora referendum) ............................................................................................................ (adres pełnomocnika inicjatora referendum) ............................................................................................................ (podpis pełnomocnika inicjatora referendum)3 ——————— 2 Nie dotyczy usług, o których mowa w ust. 1 pkt 8. 3 Załączyć pełnomocnictwo udzielane przez inicjatora referendum.