Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 września 2003 r. w sprawie przyznawania renty socjalnej

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

i Polityki Społecznej z dnia 26 września 2003 r. (poz. 1656)

IV. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy 1. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do emerytury — renty z tytułu niezdolności do pracy — renty inwalidzkiej — uposażenia w stanie spoczynku — renty strukturalnej*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać nazwę i adres organu, który wydał decyzję (ZUS, KRUS, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Wojskowe Biuro Emerytalne, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, właściwą jednostkę organizacyjną resortu sprawiedliwości) oraz numer decyzji .................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 2. Czy Pan(i) pobiera świadczenie o charakterze rentowym z instytucji zagranicznych. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać nazwę i adres organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer decyzji .............................. ..................................................................................................................................................................................... 3. Czy Pan(i) ma ustalone przez urząd pracy prawo do zasiłku przedemerytalnego — świadczenia przedemerytalnego*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać, rodzaj świadczenia i adres urzędu pracy ..................................................................................................................................................................................... 4. Czy Pan(i) ma ustalone prawo do renty rodzinnej — uposażenia rodzinnego*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać nazwę organu, który ustalił prawo do świadczenia oraz numer decyzji ............................... ..................................................................................................................................................................................... 5. Czy Pan(i) osiąga przychód z tytułu zatrudnienia — służby — innej pracy zarobkowej — z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej*. Tak — Nie*. Jeśli tak — podać, z jakiego tytułu osiągany jest przychód oraz wysokość tego przychodu .............................. ..................................................................................................................................................................................... Jeżeli Pan(i) osiąga przychód, a składki na ubezpieczenia społeczne odprowadza za Pana (Panią) płatnik składek — należy dołączyć zaświadczenie wystawione przez płatnika składek potwierdzające wysokość osiąganego przychodu. Uwaga: Za przychód uważa się także kwoty pobieranych zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego i opiekuńczego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku wyrównawczego i dodatku wyrównawczego. 6. Czy Pan(i) pobiera zasiłek chorobowy, macierzyński, opiekuńczy, wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, świadczenie rehabilitacyjne lub wyrównawcze, zasiłek wyrównawczy lub dodatek wyrównawczy. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać rodzaj otrzymywanego świadczenia oraz adres jednostki Zakładu, jeżeli zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne wypłaca ta jednostka .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... W pozostałych przypadkach należy dołączyć zaświadczenie o pobieraniu wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego oraz o dacie zaprzestania ich pobierania.

7. Czy Pan(i) osiąga inny niż wymieniony w pkt 4—6 przychód zaliczony do źródeł przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.) lub osiąga przychody z umowy najmu, podnajmu, dzierżawy, poddzierżawy lub innych umów o podobnym charakterze opodatkowanych na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać źródło i wysokość przychodu ..................................................................................................................................................................................... 8. Czy Pan(i) jest właścicielem — posiadaczem — współwłaścicielem w części ............................................. — nieruchomości rolnej*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — dołączyć zaświadczenie określające powierzchnię użytków rolnych tej nieruchomości wyrażoną w hektarach przeliczeniowych. Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zawarte w części I—IV wniosku (oświadczenie) podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. .................................................................................................... (data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego) Do wniosku załączam: .................. dokumentów.

Uwaga: Część V wniosku wypełniają osoby tymczasowo aresztowane lub odbywające karę pozbawienia wolności. V. Oświadczenie osoby, której wniosek dotyczy Część VA 1. Oświadczam, że jestem tymczasowo aresztowany(na) — odbywam karę pozbawienia wolności*. 2. Data osadzenia w tymczasowym areszcie lub data rozpoczęcia odbywania kary pozbawienia wolności oraz adres aresztu — zakładu karnego* ........................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Dane zawarte w pkt 1 i 2 poniżej potwierdza dyrektor aresztu lub zakładu karnego ..................................................................................................................................................................................... 3. Czy otrzymywał(a) Pan(i) rentę socjalną bezpośrednio przed tymczasowym aresztowaniem lub odbywaniem kary pozbawienia wolności*. Tak — Nie*. Jeżeli tak — podać nazwę i adres zakładu lub organu, który wypłaca to świadczenie oraz numer sprawy ..................................................................................................................................................................................... Część VB Wypełnia się w przypadku ubiegania się o wypłacanie 50 % kwoty renty socjalnej w celu dokonywania opłat z tytułu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny. 1. Oświadczam, że jestem — nie jestem osobą samotnie gospodarującą*. 2. W przypadku wypłacania 50 % kwoty renty socjalnej zobowiązuję się — nie zobowiązuję się do regulowania opłat z tytułu czynszu lub innych należności za lokal mieszkalny lub dom jednorodzinny*. 3. Dołączam: a) zaświadczenie zarządcy domu, właściwego organu jednostki samorządu terytorialnego bądź innych państwowych osób prawnych lub wypis z księgi wieczystej potwierdzające prawo do lokalu mieszkalnego (domu jednorodzinnego)*, b) zaświadczenie wydziału ewidencji ludności właściwego urzędu gminy potwierdzające, iż w lokalu mieszkalnym (domu jednorodzinnym) nie są zameldowane inne osoby*. Świadomy odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że dane zawarte w części V wniosku (oświadczenie) podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. .................................................................................. (data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o rentę socjalną lub jej przedstawiciela ustawowego)

Instrukcja wypełnienia wniosku 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami. 2. Pola białe wniosku wypełnia oraz udziela odpowiedzi na przedstawione pytania osoba ubiegająca się o rentę socjalną, jej przedstawiciel ustawowy lub za ich zgodą kierownik ośrodka pomocy społecznej bądź inna osoba. 3. Pola zacienione wypełnia osoba przyjmująca wniosek. 4. W wierszach tekstu oznaczonych znakiem* należy skreślić niewłaściwą część dla sytuacji osoby ubiegającej się o rentę socjalną. 5. Na żądanie osoby przyjmującej wniosek, należy przedstawić wszelkie dokumenty potwierdzające wpisane do wniosku dane i informacje. 6. Wypełniając oświadczenie zawarte w części IV wniosku, należy przy odpowiedzi: 1) w pkt 1—8 skreślić niewłaściwe słowa: Tak lub Nie; 2) przy odpowiedzi Tak w pkt 5—8 dołączyć stosowne zaświadczenia; 3) w przypadku współwłasności nieruchomości rolnej podać wielkość udziału w tej współwłasności. 7. Oświadczenie zawarte w części V wypełniają osoby tymczasowo aresztowane lub odbywające karę pozbawienia wolności. 8. Dane w oświadczeniu w części VA pkt 1 podane przez osobę, której wniosek dotyczy, potwierdza dyrektor aresztu lub zakładu karnego.