§ 1. ↗
Określa się wzór oświadczenia o stanie majątkowym, do którego złożenia są obowiązani członkowie zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
Dz.U. 2003 nr 206 poz. 1999 · Rozporządzenie · obowiązujący
Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 18 listopada 2003 r. w sprawie określenia wzoru oświadczenia o stanie majątkowym składanego przez członków zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego
Na podstawie art. 41a ust. 7 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 2. ↗
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia. Minister Finansów: w z. W. Ciesielski ——————— 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 29 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 98, poz. 610, Nr 106, poz. 668 i Nr 162, poz. 1118, z 1999 r. Nr 110, poz. 1256, z 2000 r. Nr 60, poz. 702, z 2001 r. Nr 8, poz. 64 i Nr 110, poz. 1189, z 2002 r. Nr 25, poz. 253, Nr 153, poz. 1271 i Nr 241, poz. 2074 oraz z 2003 r. Nr 124, poz. 1153, Nr 166, poz. 1609 i Nr 170, poz. 1651.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 18 listopada 2003 r. (poz. 1999) WZÓR OŚWIADCZENIA O STANIE MAJĄTKOWYM SKŁADANEGO PRZEZ CZŁONKÓW ZARZĄDU POWSZECHNEGO TOWARZYSTWA EMERYTALNEGO Oświadczenie o stanie majątkowym Pouczenie 1. Do złożenia oświadczenia o stanie majątkowym są obowiązani członkowie zarządu powszechnego towarzystwa emerytalnego oraz pracownicy powszechnego towarzystwa emerytalnego podejmujący decyzje o sposobie lokowania aktywów otwartego funduszu emerytalnego. 2. Oświadczenie składa się w dwóch egzemplarzach do Komisji Nadzoru Ubezpieczeń i Funduszy Emerytalnych do dnia 31 maja, według stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedniego, dołączając kopię rocznego zeznania podatkowego (PIT). 3. Kwoty określone w walutach obcych należy przeliczać przy zastosowaniu kursu średniego walut obcych ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski po raz pierwszy w roku, w którym składane jest oświadczenie. 4. Osoba składająca oświadczenie o stanie majątkowym obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 5. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 6. W przypadku gdy miejsce w poszczególnej rubryce nie jest wystarczające, pozostałe informacje należy w formie adnotacji wpisać w pkt IX. 7. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 8. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 9. Osoba składająca oświadczenie jest obowiązana określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego oraz do majątku objętego wspólnością majątkową.
Ja, niżej podpisany(a) .................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet oraz osób, które dokonały zmiany nazwiska, również nazwisko rodowe) urodzony(a) ............................................................. w ................................................................................................... pozostający(a) w związku małżeńskim z ....................................................................................................................... zatrudniony(a) w powszechnym towarzystwie emerytalnym: ................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres) jako .................................................................................................................................................................................. (stanowisko lub funkcja) zamieszkały(a) ................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych (Dz. U. Nr 139, poz. 934, z późn. zm.) zgodnie z art. 41a tej ustawy, oświadczam, że posiadam wchodzące w skład wspólności majątkowej i/lub stanowiące mój majątek odrębny: I Zasoby pieniężne: 1. Środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: a) ilość ..................................... waluta ...................................................................................................................... równowartość w złotych: ..................................................................................................................................... b) ilość .................................... waluta ....................................................................................................................... równowartość w złotych: ..................................................................................................................................... c) ilość .................................... waluta ........................................................................................................................ równowartość w złotych: ...................................................................................................................................... II 1. Budynki mieszkalne jednorodzinne a) o powierzchni całkowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... b) o powierzchni całkowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... c) o powierzchni całkowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... 2. Lokale mieszkalne a) o powierzchni całkowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. .............................................. tytuł prawny: ......................................................................................................................................................... .
b) o powierzchni całkowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... c) o powierzchni całkowitej: ....................... m2, adres: ........................................................................................... ................................................................ którego wartość szacuję na kwotę ok. ................................................ tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwa rolne: a) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... b) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... c) rodzaj gospodarstwa: ....................................................................................... powierzchnia: ........................... adres: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ................................................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości (inne budynki lub budowle, działki budowlane lub gruntowe): a) powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartość szacuję na kwotę ok. .................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. b) powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartość szacuję na kwotę ok. .................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. c) powierzchnia: ......................................................................................................................................................... adres: ...................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. której wartość szacuję na kwotę ok. .................................................................................................................... tytuł prawny: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................
III 1. Prowadzę jednoosobową działalność gospodarczą (przedmiot działalności): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................... ...................................................................................................................................................................................... 2. Prowadzę działalność gospodarczą wspólnie z innymi osobami w formie spółki cywilnej lub osobowej spółki handlowej (jawnej, partnerskiej, komandytowej, komandytowo-akcyjnej) — należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i adres, formę prawną spółki oraz wysokość wniesionych wkładów: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:..................................................... ...................................................................................................................................................................................... 3. Zarządzam przedsiębiorstwem lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem, prokurentem osoby lub jednostki organizacyjnej (należy podać firmę lub nazwę, siedzibę i adres, formę prawną oraz przedmiot działalności): — osobiście ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. — wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .................................................... ...................................................................................................................................................................................... IV 1. Posiadam papiery wartościowe: a) rodzaj: ..................................................................................................................................................................... ilość: ........................................................................................................................................................................ b) rodzaj: ..................................................................................................................................................................... ilość: ........................................................................................................................................................................ c) rodzaj: ...................................................................................................................................................................... ilość: ........................................................................................................................................................................ 2. Posiadam akcje lub udziały w spółkach prawa handlowego: a) firma i siedziba spółki: ........................................................................................................................................... liczba: ...................................................................................................................................................................... b) firma i siedziba spółki: .......................................................................................................................................... liczba: ...................................................................................................................................................................... c) firma i siedziba spółki: ........................................................................................................................................... liczba: ......................................................................................................................................................................
V W spółce handlowej (firma lub nazwa, siedziba i adres oraz forma prawna spółki): a) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................... b) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................... c) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): .................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VI Inne dochody osiągnięte w roku ubiegłym z tytułu zatrudnienia, innej działalności zarobkowej lub zajęć (w tym umowy zlecenia, umowy o dzieło), z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VII Składniki mienia ruchomego o wartości jednostkowej stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3 000 euro (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VIII Zobowiązania pieniężne o wartości stanowiącej równowartość w złotych powyżej 3 000 euro, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, cel zaciągnięcia zobowiązania, w jakiej wysokości): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... IX Adnotacje do pkt I—VIII ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż zgodnie z art. 218 ust. 2 ustawy z dnia 28 sierpnia 1997 r. o organizacji i funkcjonowaniu funduszy emerytalnych podanie nieprawdziwych lub zatajenie prawdziwych informacji podlega grzywnie do 1 000 000 zł. ....................................................................... ....................................................................... .................................................. (miejscowość) (data) (podpis)