Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 18 lutego 2003 r. (poz. 267)
WZÓR
WNIOSEK O WYPŁACENIE SUBWENCJI
w ................. r. na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r.
o partiach politycznych (Dz. U. z 2001 r. Nr 79, poz. 857, z późn. zm.)
Część I
Wypełnia partia polityczna
1. Nazwa i adres partii:
......................................................................................
(nazwa partii)
......................................................................................
(dokładny adres siedziby partii)
1.1. Nazwy i adresy partii wchodzących w skład nowej partii*:
1) .................................................................................. ....................................................................................,
2) .................................................................................. ....................................................................................,
3) .................................................................................. ....................................................................................
(nazwa partii) (dokładny adres siedziby partii)
1.2. Data i numer wpisu partii do ewidencji:
..................................................................................
2. Imiona, nazwiska, miejsca zamieszkania oraz numery ewidencyjne PESEL osób wchodzących w skład organu
statutowo uprawnionego do reprezentowania partii na zewnątrz:
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
3. Subkonto rachunku bankowego, na które należy przekazać subwencję:
......................................................................................................................................
(pełna nazwa i adres siedziby banku)
.....................................................................................................................................
(numer rachunku)
4. Niniejszym oświadczam, że:
1) partia .........................................................................................................................................................................
(nazwa partii)
a) spełnia warunek do otrzymania subwencji, określony w art. 28 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r.
o partiach politycznych, ponieważ uzyskała w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej,
zarządzonych na dzień ........................., wymaganą liczbę ważnych głosów, oddanych w skali kraju na
okręgowe listy kandydatów na posłów partii, i jest uprawniona do otrzymania subwencji w wysokości
..................... zł,
b) wywiązała się z obowiązku złożenia informacji finansowej za ................... r., zgodnie z art. 34 ust. 1 i 2
ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych,
c) wywiązała się z obowiązku złożenia sprawozdania, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia
27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych;
2)* partia ...................................................., wchodząca w skład partii ......................................................................
(nazwa partii) (nazwa partii)
a) spełnia warunek do otrzymania subwencji, określony w art. 28 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r.
o partiach politycznych, ponieważ uzyskała w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej,
zarządzonych na dzień ........................., wymaganą liczbę ważnych głosów, oddanych w skali kraju na
okręgowe listy kandydatów na posłów partii, i jest uprawniona do otrzymania subwencji w wysokości
..................... zł,
b) wywiązała się z obowiązku złożenia informacji finansowej za ................... r., zgodnie z art. 34 ust. 1 i 2
ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych,
c) wywiązała się z obowiązku złożenia sprawozdania, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia
27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych;
3) **koalicja ........................................................................................., w skład której wchodzą partie polityczne:
(nazwa koalicji)
1. .................................................................................................,
2. .................................................................................................,
3. .................................................................................................,
spełnia warunek do otrzymania subwencji, określony w art. 28 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r.
o partiach politycznych, ponieważ uzyskała w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych
na dzień ........................., wymaganą liczbę ważnych głosów, oddanych w skali kraju na okręgowe listy
kandydatów na posłów koalicji wyborczej i jest uprawniona do otrzymania subwencji w wysokości
.................. zł.
Subwencja obliczona według zasad określonych w ustawie z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych
dzielona jest pomiędzy partie polityczne wchodzące w skład koalicji zgodnie z postanowieniami § ........
umowy koalicyjnej z dnia .................. r. zawartej w .............................. pomiędzy partiami:
1. .................................................................................................,
2. .................................................................................................,
3. .................................................................................................,
która przewiduje następujące zasady podziału subwencji: „...............................................................................
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................”.
Partia polityczna .............................................. wchodząca w skład koalicji .........................................................
(nazwa partii) (nazwa koalicji)
a) wywiązała się z obowiązku złożenia informacji finansowej za ................... r., zgodnie z art. 34 ust. 1 i 2
ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych,
b) wywiązała się z obowiązku złożenia sprawozdania, o którym mowa w art. 38 ust. 1 ustawy z dnia
27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych.
.........................................., dnia .....................................
(miejscowość)
..................................................................................
(czytelny podpis osoby/osób uprawnionej/-ych
do reprezentowania partii politycznej)
Część II
Wypełnia Państwowa Komisja Wyborcza
1. Państwowa Komisja Wyborcza potwierdza, że
.......................................................................................................................................................................................
(nazwa partii politycznej)
uzyskała w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych na dzień ............................, wymaganą
liczbę ................................... ważnych głosów, oddanych w skali kraju na okręgowe listy kandydatów na posłów
partii, i jest uprawniona do otrzymania subwencji, w wysokości............................. zł, ponieważ spełniła
warunki, o których mowa w ustawie z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych oraz ustawie z dnia
12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej
Polskiej.
Państwowa Komisja Wyborcza stwierdza, że:
a) informacja finansowa za rok .............. złożona przez wyżej wymienioną partię polityczną została przez
Państwową Komisję Wyborczą:
— przyjęta bez zastrzeżeń,
— przyjęta ze wskazaniem uchybień,
— odrzucona***,
b) sprawozdanie za rok ............... złożone przez wyżej wymienioną partię polityczną zostało przez Państwową
Komisję Wyborczą:
— przyjęte bez zastrzeżeń,
— przyjęte ze wskazaniem uchybień,
— odrzucone***.
2. **Państwowa Komisja Wyborcza potwierdza, że
..................................................................................... uzyskała w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej,
(nazwa koalicji)
zarządzonych na dzień................................., wymaganą liczbę................................... ważnych głosów, oddanych
w skali kraju na okręgowe listy kandydatów na posłów koalicji.
Partia .............................................. wchodząca w skład koalicji ................................................... jest uprawniona
(nazwa partii politycznej) (nazwa koalicji)
do otrzymania subwencji, w wysokości ............................... zł, ponieważ spełniła warunki, o których mowa w
ustawie z dnia 27 czerwca 1997 r. o partiach politycznych oraz ustawie z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja
wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.
Państwowa Komisja Wyborcza stwierdza, że:
a) informacja finansowa za rok .............. złożona przez wyżej wymienioną partię polityczną wchodzącą w skład
wyżej wymienionej koalicji została przez Państwową Komisję Wyborczą:
— przyjęta bez zastrzeżeń,
— przyjęta ze wskazaniem uchybień,
— odrzucona***,
b) sprawozdanie za rok ............... złożone przez wyżej wymienioną partię polityczną wchodzącą w skład wyżej
wymienionej koalicji zostało przez Państwową Komisję Wyborczą:
— przyjęte bez zastrzeżeń,
— przyjęte ze wskazaniem uchybień,
— odrzucone***.
..................................................................
(podpis przewodniczącego PKW)
..................................................., dnia ........................................
(miejscowość)
—————————
*** Wypełnić w przypadku połączenia się partii politycznych.
*** Wypełnić w przypadku koalicji.
*** Niepotrzebne skreślić.