Dz.U. 2003 nr 34 poz. 282 · Rozporządzenie · akt posiada tekst jednolity
Na podstawie art. 24h ust.13 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806) zarządza się, co następuje:
Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych: 1) radnego gminy, 2) wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta — stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Prezes Rady Ministrów: L. Miller
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy ........................................, dnia ..................... r. . (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ............................................................................................. w ................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... — papiery wartościowe: ............................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................... na kwotę: ........................................................................................................... II. 1. Dom o powierzchni: ....................................... m2, o wartości: ................................................................................. tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. 2. Mieszkanie o powierzchni: .............................. m2, o wartości: ............................................................................. tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ...................................................................................., powierzchnia: ................................ o wartości: ................................................................................................................................................................. rodzaj zabudowy: ..................................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ........................................ 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ............................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... o wartości: ................................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: .......................................................................... .................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... .................................................................................................................................................................................... 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ....................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............................................................ ....................................................................................................................................................................................
IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji: .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ..................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... .................................................................................................................................................................................... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: ................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... .................................................................................................................................................................................... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ............................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................... ..................................................................................................................................................................................... — osobiście ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. — wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ....................................... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): .............................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... — osobiście ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. — wspólnie z innymi osobami ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... ..................................................................................................................................................................................... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ...................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:................................................................. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ............................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ............................................................................... ................................................ (miejscowość, data) (podpis)
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, zastępcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego gminną osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu wójta1 ........................................, dnia ..................... r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), ...................................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ............................................................................................. w ................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... — papiery wartościowe: ............................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................... na kwotę: ..........................................................................................................
II. 1. Dom o powierzchni: ................... m2, o wartości: ......................... tytuł prawny: ................................................... 2. Mieszkanie o powierzchni: ........ m2, o wartości: ........................ tytuł prawny: .................................................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: .................................................................................., powierzchnia: .................................... o wartości: ................................................................................................................................................................. rodzaj zabudowy: ...................................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................................... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ............................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... o wartości: ................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: ................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................. ........................................................................................................................................................................................... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: ........................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................. V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ..................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................. ..................................................................................................................................................................................... — osobiście ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ......................................... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ........................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... — osobiście ............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ............................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:............................................................ ..................................................................................................................................................................................... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): .................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ............................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): .................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... ..................................................................................................................................................................................... 2. W spółdzielniach: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ............................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. — jestem członkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ................................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .............................................................................................. ............................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... .....................................................................................................................................................................................
3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ............................................................................................... ................................................................................................................................................................................ Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ........................................................... ..................................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ............................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .............................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................
CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................... Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ....................................................................... .............................................. (miejscowość, data) (podpis) ——————————— 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych.