Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 maja 2004 r. w sprawie wzoru dokumentu "Prawo wykonywania zawodu felczera"

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 maja 2004 r. (poz. 1459) ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA okładka do dokumentu — sztywna, pokryta tworzywem „Novalin” lub „Novobok”, orzeł i napisy tłoczone srebrną folią

wewnętrzna strona okładki nr 1 PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA JEST JEDYNYM DOKUMENTEM STWIERDZAJĄCYM UPRAWNIENIE DO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA NA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ AA 00000

strona 1 — WZÓR I strona 1 — WZÓR II strona 2 strona 3 NACZELNA RADA LEKARSKA Pan/Pani ................................................................. ................................................................................. POSIADAJĄCY/A TYTUŁ ZAWODOWY FELCZERA Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 29 października 2003 r. o zmianie ustawy o zawodzie felczera (Dz. U. Nr 208, poz. 2017) UPRAWNIONY/A JEST DO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA NA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ nr prawa wykonywania zawodu ................................................................. pieczęć okrągła Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej AA 00000 NACZELNA RADA LEKARSKA Pan/Pani ................................................................. ................................................................................. POSIADAJĄCY/A TYTUŁ ZAWODOWY FELCZERA Na podstawie art. 1 ust. 2 ustawy z dnia 20 lipca 1950 r. o zawodzie felczera (Dz. U. z 2004 r. Nr 53, poz. 531) uchwałą Naczelnej Rady Lekarskiej nr .............. z dnia ........................ UZYSKAŁ/A PRAWO WYKONYWANIA ZAWODU FELCZERA NA OBSZARZE RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ nr prawa wykonywania zawodu ................................................................. pieczęć okrągła Prezes Sekretarz Naczelnej Rady Lekarskiej Naczelnej Rady Lekarskiej AA 00000 ADNOTACJE O WPISIE DO REJESTRU NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ WPIS DO REJESTRU FELCZERÓW nr rejestracyjny ...................................................... data ................................. podpis ................................ pieczęć nr rejestracyjny ...................................................... data ................................. podpis ................................ pieczęć nr rejestracyjny ...................................................... data ................................. podpis ................................ pieczęć ADNOTACJE URZĘDOWE AA 00000

strona 4 strona 5 strona 6 strona 7 ADNOTACJE URZĘDOWE WPISY UZUPEŁNIAJĄCE AA 00000 WPISY UZUPEŁNIAJĄCE ADNOTACJE O ZMIANIE DANYCH OSOBOWYCH NAZWISKO IMIONA DOKUMENT WYDANY DNIA PRZEZ DATA PODPIS PIECZĘĆ NAZWISKO IMIONA DOKUMENT WYDANY DNIA PRZEZ DATA PODPIS PIECZĘĆ AA 00000

strona 8 wewnętrzna strona okładki nr 2 folia samoprzylepna INFORMACJE 1. Felczer obowiązany jest do bezzwłocznego zawiadomienia Naczelnej Rady Lekarskiej o: — zmianie adresu zamieszkania, — utracie dokumentu uprawniającego do wykonywania zawodu, — zmianie nazwiska, — uzyskaniu lub utracie obywatelstwa polskiego. 2. Felczer obowiązany jest do złożenia stosownego oświadczenia Naczelnej Radzie Lekarskiej w przypadku: — zrzeczenia się prawa wykonywania zawodu, — zaprzestania wykonywania zawodu na czas nieokreślony. 3. Felczer, który: — przerwał wykonywanie zawodu na okres dłuższy niż 5 lat, — uprzednio zaprzestał wykonywania zawodu na czas nieokreślony, — miał zawieszone prawo wykonywania zawodu, obowiązany jest powiadomić o zamiarze podjęcia wykonywania zawodu Naczelną Radę Lekarską. 4. Felczer obowiązany jest do bezzwłocznego zwrotu Naczelnej Radzie Lekarskiej dokumentu uprawniającego do wykonywania zawodu w przypadku zawieszenia prawa wykonywania zawodu lub utraty tego prawa. 5. Felczerowi nie wolno odstępować dokumentu prawa wykonywania zawodu felczera innej osobie oraz przesyłać go w obrocie krajowym i zagranicznym. FELCZER ............................................. podpis NAZWISKO IMIONA NAZWISKO RODOWE DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA NR EWIDENCYJNY — PESEL/PASZPORT OBYWATELSTWO DYPLOM FELCZERA WYDANY PRZEZ NR DYPLOMU W DNIU

— 9553 —