Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierających azbest

Załącznik nr 1 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR ................................................................................ nr skierowania (nadany przez komórkę organizacyjną właściwą w zakresie lecznictwa uzdrowiskowego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) ................................................................................................... pieczątka lekarza wystawiającego skierowanie nr umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia SKIEROWANIE NA LECZENIE UZDROWISKOWE (AZBEST) Część I (wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego) DANE OSOBY UPRAWNIONEJ nazwisko i imię ............................................................................................................................................................... nr PESEL .......................................................................................................................................................................... adres zamieszkania ......................................................................................................................................................... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... nr telefonu ....................................................................................................................................................................... DANE OPIEKUNA PRAWNEGO UBEZPIECZONEGO (w przypadku osób ubezwłasnowolnionych) nazwisko i imię ............................................................................................................................................................... adres zamieszkania ......................................................................................................................................................... adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ........................................................................................................................................................................................... nr telefonu ....................................................................................................................................................................... WYWIAD (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Badanie przedmiotowe: waga ................................. wzrost ................................... ciepłota ...................................... 1. Skóra i węzły chłonne obwodowe ............................................................................................................................ 2. Układ oddechowy ....................................................................................................................................................... 3. Układ krążenia: wydolny — niewydolny*), ciśnienie krwi .............................., tętno/min ..........., ocena stopnia niewydolności krążenia wg NYHA ............................................................................................................................

4. Układ trawienia ......................................................................................................................................................... 5. Układ moczowo-płciowy .......................................................................................................................................... 6. Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi ......................................................................... .................................................................................................................................................................................... 7. Układ nerwowy i narządów zmysłów ..................................................................................................................... 8. Rozpoznanie (schorzenie stanowiące podstawę wystawienia skierowania — nr statystyczny ICD-10) ........... ..................................................................................................................................................................................... 9. Schorzenia współistniejące (nr statystyczny ICD-10) ............................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... 10. Kopie lub oryginały aktualnych wyników badań laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych, OB, morfologii krwi, badania moczu, rtg klatki piersiowej, EKG i inne (w przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kartę informacyjną ze szpitala) ................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 11. Uzasadnienie wystawienia skierowania na leczenie uzdrowiskowe ................................................................... .................................................................................................................................................................................... Część II (wypełnia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego) WSKAZANIE PROPONOWANEGO MIEJSCA I RODZAJU LECZENIA UZDROWISKOWEGO ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ................................................................................... (data, pieczątka i podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego) Część III (wypełnia lekarz specjalista balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE Leczenie wskazane/leczenie przeciwwskazane*) .......................................................................................................... Propozycja rodzaju i miejsca leczenia .......................................................................................................................... 1) leczenie w szpitalu uzdrowiskowym*) 2) leczenie w sanatorium uzdrowiskowym*) 3) leczenie w przychodni uzdrowiskowej*) 4) leczenie w zakładzie przyrodoleczniczym*) Propozycja czasu trwania leczenia ................................................................................................................................ ........................................................... (data, pieczątka i podpis lekarza specjalisty) Część IV (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE Uzdrowisko ..................................................................................................................................................................... Rodzaj leczenia: 1) leczenie w szpitalu uzdrowiskowym*) 2) leczenie w sanatorium*) 3) leczenie w przychodni uzdrowiskowej*) 4) leczenie w zakładzie przyrodoleczniczym*) Tryb leczenia: 1) ambulatoryjny*) 2) stacjonarny*) Zakład lecznictwa uzdrowiskowego .............................................................................................................................. (nazwa i miejscowość) Termin leczenia od .................................................... do ............................................................................................... (dzień, miesiąc, rok) (dzień, miesiąc, rok) ............................................................. (data i czytelny podpis osoby upoważnionej) ———————— *) Odpowiednie podkreślić.

Załącznik nr 2 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR Część I (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia) Oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia (pieczęć) ZBIORCZE ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z LECZENIEM UZDROWISKOWYM OSÓB UPRAWNIONYCH (AZBEST) poniesionych przez zakłady lecznictwa uzdrowiskowego na obszarze działania oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia Stosownie do § 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 185, poz. 1920) kwotę ......................................... zł (słownie ............................................................................. zł) należy przekazać na rachunek ............................................................................................................................................. (nr rachunku bankowego właściwego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia) Data i podpis Data, pieczęć i podpis osoby sporządzającej, dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia lub osoby upoważnionej Część II (wypełnia Ministerstwo Zdrowia) Akceptuję zwrot z budżetu państwa wydatków w wysokości ...................................... zł poniesionych przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, obejmujących koszty, o których mowa w art. 7a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. z 2004 r. Nr 3, poz. 20, Nr 96, poz. 959 i Nr 120, poz. 1252). Data, pieczęć i podpis ministra właściwego do spraw zdrowia lub osoby upoważnionej Imię i nazwisko osoby uprawnionej do korzystania z leczenia uzdrowiskowego Termin leczenia od — do Liczba osobodni Wysokość opłaty wg standardu zgodnie z obowiązującymi przepisami Kwota podlegająca zwrotowi (w zł) Razem kwota podlegająca zwrotowi

— 12873 —

— 12874 —