Na podstawie art. 117b ust. 3 ustawy z dnia
13 czerwca 2003 r. o udzielaniu cudzoziemcom ochrony
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 128,
poz. 1176, z późn. zm.3)) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór przepustki dla
cudzoziemca korzystającego z ochrony czasowej na
terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który podlega
przeniesieniu do innego państwa członkowskiego Unii
Europejskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie
14 dni od dnia ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji:
w z. T. Matusiak
———————
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu
działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 134, poz. 1436 i Nr 283, poz. 2818 oraz z 2005 r. Nr 19,
poz. 164).
2) Przepisy niniejszego rozporządzenia wdrażają postanowienie art. 26 ust. 5 dyrektywy Rady 2001/55/WE z dnia 20 lipca
2001 r. w sprawie minimalnych standardów przyznawania tymczasowej ochrony na wypadek masowego napływu wysiedleńców oraz środków wspierających równowagę wysiłków między Państwami Członkowskimi związanych z przyjęciem
takich osób wraz z jego następstwami (Dz. Urz. WE L 212 z 7.08.2001). Dane dotyczące ogłoszenia powyższego aktu dotyczą jego ogłoszenia w Polskim wydaniu specjalnym Dziennika Urzędowego Unii Europejskiej.
3) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 173, poz. 1808 i Nr 210, poz. 2135
oraz z 2005 r. Nr 90, poz. 757 i Nr 94, poz. 788.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
i Administracji z dnia 25 lipca 2005 r. (poz. 1228)
WZÓR
Przepustka dla cudzoziemca korzystającego z ochrony czasowej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
który podlega przeniesieniu do innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej/Pass for an alien
benefiting from a temporary protection on the territory of the Republic of Poland who is subject
to a transfer to another European Union Member State
1. Nazwa państwa członkowskiego Unii Europejskiej, które wydało przepustkę/Name of the European Union
Member State which has issued the pass:
......................................................................................................................................................................................
2. Numer ewidencyjny/Reference number1): ............................................................................................................
3. Wydana na podstawie artykułu 26 dyrektywy Rady 2001/55/WE z dnia 20 lipca 2001 r. w sprawie minimalnych standardów przyznawania tymczasowej ochrony na wypadek masowego napływu wysiedleńców oraz
środków wspierających równowagę wysiłków między Państwami Członkowskimi związanych z przyjęciem
takich osób wraz z jego następstwami/Issued on the basis of Article 26 of the Council Directive 2001/55/EC
of 20 July 2001 on minimum standards for giving temporary protection in the event of mass influx of displaced persons and on measures promoting a balance of effort between Member States in receiving such
persons and bearing the consequences thereof.
4. Ważna wyłącznie w celu przeniesienia z/Valid exclusively for the transfer from ............................................
..........................................................2) do/to ..........................................................................................................3)
5. Posiadacz przepustki ma zgłosić się w/The pass-holder should report in ...........................................................
.....................................................................4) do dnia/by ......................................................................................5)
6. Wydana przez/Issued by: ........................................................................................................................................
7. Nazwisko/Surname: .................................................................................................................................................
8. Imiona/Names: .........................................................................................................................................................
9. Miejsce i data urodzenia/Place and date of birth: .................................................................................................
10. W przypadku osoby małoletniej imię i nazwisko(a) opiekuna/In case of a minor person, name and surname(s) of the carer: ...................................................................................................................................................
11. Płeć/Sex: ...................................................................................................................................................................
12. Obywatelstwo/Citizenship: .....................................................................................................................................
13. Data wydania przepustki/Date of pass issued: .....................................................................................................
14. Fotografia/Photo6)
Pieczęć/Stamp
15. Podpis cudzoziemca, dla którego przepustka została wystawiona/Signature of the alien for whom the pass
has been issued: ......................................................................................................................................................
Organ właściwy/Competent authority: ..................................................................................................................
16. Tożsamość posiadacza przepustki została ustalona przez organ/The identity of the pass-holder has been determined by the authority .......................................................................................................................................
na podstawie/on the basis: .....................................................................................................................................
17. Tożsamość posiadacza przepustki nie została ustalona/The identity of the pass-holder has not been determined ......................................................................................................................................................................7)
Niniejsza przepustka została wydana wyłącznie dla celów określonych w artykule 26 dyrektywy Rady
2001/55/WE z dnia 20 lipca 2001 r. i w żaden sposób nie może być uznana za dokument równoznaczny z dokumentem podróży upoważniającym do przekraczania granicy zewnętrznej lub dokumentem poświadczającym
tożsamość danej osoby/This pass has been issued exclusively in connection with Article 26 of the Council Directive 2001/55/EC of 20 July 2001 and shall not be considered in any case as a document equivalent to a travel document authorising the crossing of the external border or a document certifying the identity of the person concerned.
———————
1) Numer ewidencyjny jest przyznawany w państwie członkowskim, z którego następuje przeniesienie do innego państwa
członkowskiego/the reference number is assignated in the Member State from which the person concerned is transferred to another Member State.
2) Państwo członkowskie, z którego następuje przeniesienie/Member State from which the transfer takes place.
3) Państwo członkowskie, do którego następuje przeniesienie/Member State to which the transfer takes place.
4) Miejsce, w którym ma zgłosić się posiadacz przepustki/the place where the pass-holder should report to.
5) Określenie dnia, do upływu którego ma zgłosić się posiadacz przepustki/specification of the day, when the reporting time expires for the pass-holder.
6) Fotografia wyraźna, kolorowa, przedstawiająca osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami w taki sposób,
aby ukazywała głowę w pozycji lewego półprofilu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy/the photo must be clear, in colour, showing the person concerned without headgear or glasses with dark
lenses in such a way to show the head from the left–side profile and visible left ear, keeping an even lighting of the face.
7) Pieczęć właściwego organu państwa członkowskiego, z którego następuje przeniesienie / stamp of the competent
authority of the Member State from which the transfer takes place.
(4,5 cm x 3,5 cm)