Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 7 września 2005 r. w sprawie wniosku o przyznanie kompensaty

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 7 września 2005 r. (poz. 1476) WZÓR Sąd Rejonowy w ........................................ .................. Wydział Cywilny FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE KOMPENSATY 1. Imię i nazwisko osoby uprawnionej ....................................................................................................................................................................................... 2. Adres osoby uprawnionej ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 3. Obywatelstwo osoby uprawnionej ....................................................................................................................................................................................... 4. Wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę oraz jego zwięzły opis z podaniem skutków ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................

5. Informacja o stanie rodzinnym osoby uprawnionej (wskazanie stopnia pokrewieństwa pomiędzy osobą uprawnioną ubiegającą się o przyznanie kompensaty a ofiarą)1) ..................................................................................................................................................................................... małżonek lub osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu, wstępny, zstępny, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia 6. Imię, nazwisko, obywatelstwo i adres ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa1) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 7. Informacja o rodzaju i wysokości: — poniesionych kosztów leczenia w kwocie ........................................................................................................... — poniesionych kosztów pogrzebu w kwocie ......................................................................................................... — utraconych zarobków w kwocie ........................................................................................................................... — utraconych innych środków utrzymania w kwocie ............................................................................................ 8. Oświadczam, że uzyskałem(am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2): — utraconych zarobków w kwocie ...................................... od ................................................. podać źródło lub tytuł — innych środków utrzymania w kwocie ........................... od ................................................. podać źródło lub tytuł — kosztów leczenia w kwocie .............................................. od ................................................. podać źródło lub tytuł — kosztów pogrzebu w kwocie ........................................... od ................................................. podać źródło lub tytuł 9. Oświadczam, że nie uzyskałem(am) od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu, pokrycia2): — utraconych zarobków w kwocie ...................................... od ................................................. podać źródło lub tytuł — innych środków utrzymania w kwocie ........................... od ................................................. podać źródło lub tytuł — kosztów leczenia w kwocie .............................................. od ................................................. podać źródło lub tytuł — kosztów pogrzebu w kwocie ........................................... od ................................................. podać źródło lub tytuł 10. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z obowiązkiem zwrotu kompensaty w przypadkach, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415). 11. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku3) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

12. Zostałem(am) uprzedzony(na), że za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia od sprawcy lub sprawców przestępstwa, z tytułu ubezpieczenia, pomocy społecznej albo z innego źródła lub tytułu grozi odpowiedzialność karna na podstawie art. 233 Kodeksu karnego. ................................................. ........................................................................ data podpis osoby uprawnionej Objaśnienia: 1) Wypełnia osoba uprawniona, ubiegająca się o kompensatę jako osoba najbliższa dla ofiary, która poniosła śmierć na skutek przestępstwa. 2) Niepotrzebne skreślić. 3) Do wniosku należy dołączyć w szczególności: — odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, — odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego, dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu, — inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku, — dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osoby najbliższej na utrzymaniu ofiary w czasie popełnienia przestępstwa. Pouczenie: Na podstawie art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych (Dz. U. Nr 169, poz. 1415) osoba, której przyznano kompensatę, jest obowiązana ją zwrócić, jeżeli umorzono postępowanie karne z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1, 2, 3, 7 i 9 Kodeksu postępowania karnego bądź wydano wyrok uniewinniający z przyczyn przewidzianych w art. 17 § 1 pkt 1 i 2 Kodeksu postępowania karnego. Kompensatę zwraca się do organu orzekającego, który wydał orzeczenie o przyznaniu kompensaty, w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o obowiązku zwrotu kompensaty. Jeżeli osoba uprawniona nie zwróci kompensaty w powyższym terminie, Skarbowi Państwa przysługuje w stosunku do osoby uprawnionej roszczenie o zwrot kompensaty. Dziennik Ustaw Nr 177 — 11131 — Poz. 1476 i 1477