Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 10 stycznia 2006 r. w sprawie orzekania o inwalidztwie żołnierzy zawodowych, żołnierzy zwolnionych z zawodowej służby wojskowej oraz emerytów i rencistów wojskowych, a także właściwości i trybu postępowania wojskowych komisji lekarskich w tych sprawach

Załącznik nr 1 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR ORZECZENIE Nr ......... w sprawie zdolności do zawodowej służby wojskowej i inwalidztwa ........................................................................................................................................................................................... (nazwa wojskowej komisji lekarskiej) Dnia ................................................................ 20........ r. komisja w składzie: przewodniczący: ................................................. członkowie: 1) ................................................. 2) ................................................. działając na podstawie ................................................................................................................................................... na skierowanie ..............................................................................................................................................................., wydała niniejsze orzeczenie: 1. Nazwisko i imię, imiona rodziców ........................................................................................................................... 2. PESEL ......................................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 4. Stopień wojskowy ..................................................................................................................................................... 5. Przydział służbowy .................................................................................................................................................... 6. Data powołania do czynnej służby wojskowej ....................................................................................................... 7. Miejsce zamieszkania i adres ................................................................................................................................... 8. Rozpoznanie .............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 9. Kategoria zdolności do zawodowej służby wojskowej ......................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Związek poszczególnych chorób i ułomności z czynną służbą wojskową .......................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................

11. Określenie inwalidztwa ............................................................................................................................................. a) zalicza się do ....... grupy inwalidztwa z ogólnego stanu zdrowia, b) zalicza się do ....... grupy inwalidztwa w związku ze służbą wojskową, c) zalicza się do ....... grupy inwalidztwa w związku ze służbą wojskową, powstałego wskutek wypadku/choroby, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze .................................................................., d) inwalidztwo istnieje od ......................................................................................................................................, e) zdolność do pracy: .............................................................................................................................................., f) niezdolność do samodzielnej egzystencji: ........................................................................................................, g) niezdolność do samodzielnej egzystencji istnieje od ......................................................................................, h) termin badania kontrolnego ............................................................................................................................. . 12. Uzasadnienie ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 13. Uwagi ......................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Od niniejszego orzeczenia przysługuje odwołanie do ............................................................... za pośrednictwem ........................................................................ w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. mp. Członkowie Przewodniczący 1. ............................................... ...................................................... 2. ............................................... Uwaga: Orzeczenie sporządza się w 3 lub 4 egzemplarzach. 1 egzemplarz doręcza się orzekanemu, 1 egzemplarz przesyła się do organu kierującego, 1 egzemplarz przesyła się do wojskowej komisji lekarskiej, która zatwierdziła projekt orzeczenia (dotyczy projektów orzeczeń, które podlegają zatwierdzeniu), 1 egzemplarz pozostaje w aktach komisji, która wydała orzeczenie. Egzemplarze przesyłane do organu kierującego w części dotyczącej rozpoznania wypełnia się, stosując wyłącznie numerację paragrafów (bez podawania nazw chorób i ułomności).

Załącznik nr 2 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR ORZECZENIE Nr ......... w sprawie ustalenia związku śmierci z czynną służbą wojskową ............. ........................................................................................................................................................................................... (nazwa wojskowej komisji lekarskiej) Dnia ................................................................ 20........ r. komisja w składzie: przewodniczący: ................................................. członkowie: 1) ................................................. 2) ................................................. działając na podstawie ................................................................................................................................................... na skierowanie ..............................................................................................................................................................., wydała niniejsze orzeczenie: 1. Nazwisko i imię, imiona rodziców ........................................................................................................................... 2. PESEL ......................................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ................................................................................... data śmierci .................................. 4. Stopień wojskowy ..................................................................................................................................................... 5. Przydział służbowy .................................................................................................................................................... 6. Data powołania do czynnej służby wojskowej ....................................................................................................... 7. Miejsce zamieszkania i adres ................................................................................................................................... 8. Przyczyna zgonu ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 9. Związek śmierci z czynną służbą wojskową ........................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Uzasadnienie ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Od niniejszego orzeczenia przysługuje odwołanie do ............................................................... za pośrednictwem ........................................................................ w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. mp. Członkowie Przewodniczący 1. ............................................... ...................................................... 2. ............................................... Uwaga: Orzeczenie sporządza się w 4 egzemplarzach. 1 egzemplarz doręcza się małżonkowi lub innemu członkowi rodziny zmarłego, 1 egzemplarz przesyła się do organu kierującego, 1 egzemplarz przesyła się do wojskowej komisji lekarskiej, która zatwierdziła projekt orzeczenia, 1 egzemplarz pozostaje w aktach komisji, która wydała orzeczenie.

Załącznik nr 3 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR ORZECZENIE Nr ......... w sprawie kontrolnego badania inwalidy ........................................................................................................................................................................................... (nazwa wojskowej komisji lekarskiej) Dnia ................................................................ 20........ r. komisja w składzie: przewodniczący: ................................................. członkowie: 1) ................................................. 2) ................................................. działając na podstawie ................................................................................................................................................... na skierowanie ..............................................................................................................................................................., wydała niniejsze orzeczenie: 1. Nazwisko i imię, imiona rodziców ........................................................................................................................... 2. PESEL ......................................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ........................................................................................................................................... 4. Stopień wojskowy ..................................................................................................................................................... 5. Przydział służbowy .................................................................................................................................................... 6. Data powołania do czynnej służby wojskowej ....................................................................................................... 7. Data zwolnienia z czynnej służby wojskowej ......................................................................................................... 8. Miejsce zamieszkania i adres ................................................................................................................................... 9. Rozpoznanie .............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 10. Kategoria zdolności do zawodowej służby wojskowej ......................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 11. Związek poszczególnych chorób lub ułomności z czynną służbą wojskową ........................................................ .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 12. Określenie inwalidztwa ............................................................................................................................................ a) zalicza się do ....... grupy inwalidztwa z ogólnego stanu zdrowia, b) zalicza się do ....... grupy inwalidztwa w związku ze służbą wojskową, c) zalicza się do ....... grupy inwalidztwa w związku ze służbą wojskową, powstałego wskutek wypadku/chorób, z tytułu których przysługują świadczenia odszkodowawcze ...................................................................., d) inwalidztwo istnieje od ......................................................................................................................................, e) zdolność do pracy ...............................................................................................................................................,

f) niezdolność do samodzielnej egzystencji ........................................................................................................., g) niezdolność do samodzielnej egzystencji istnieje od ......................................................................................, h) termin badania kontrolnego ............................................................................................................................... 13. Uzasadnienie ............................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... 14. Uwagi ......................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Od niniejszego orzeczenia przysługuje odwołanie do ............................................................... za pośrednictwem ........................................................................ w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. mp. Członkowie Przewodniczący 1. ............................................... ...................................................... 2. ............................................... Uwaga: Orzeczenie sporządza się w 3 lub 4 egzemplarzach. 1 egzemplarz doręcza się orzekanemu, 1 egzemplarz przesyła się do organu kierującego, 1 egzemplarz przesyła się do wojskowej komisji lekarskiej, która zatwierdziła projekt orzeczenia (dotyczy projektów orzeczeń, które podlegają zatwierdzeniu), 1 egzemplarz pozostaje w aktach komisji, która wydała orzeczenie. Egzemplarz przesyłany do organu kierującego w części dotyczącej rozpoznania wypełnia się, stosując wyłącznie numerację paragrafów (bez podawania nazw chorób i ułomności).