Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 września 2007 r. w sprawie funduszu socjalnego emerytów i rencistów Urzędu Ochrony Państwa, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu i Centralnego Biura Antykorupcyjnego oraz ich rodzin

Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

z dnia 19 września 2007 r. (poz. 1272) WZÓR ................................................................. (miejscowość, data) ................................................................. (imię i nazwisko lub nazwa organizacji) ................................................................. (adres) ................................................................. (nr emerytury lub renty) ................................................................. (nr telefonu) ................................................................. (kierownik jednostki organizacyjnej) ................................................................. WNIOSEK o przyznanie świadczenia socjalnego 1. Proszę o udzielenie świadczenia socjalnego:* 1) zapomogi pieniężnej; 2) dopłaty do kosztów leczenia oraz zwrotu części kosztów opieki paliatywno-hospicyjnej; 3) dopłaty do kosztów zakwaterowania, wyżywienia i leczenia w sanatoriach lub uzdrowiskach; 4) dopłaty do kosztów pogrzebu uprawnionego, niezależnie od przysługującego z tego tytułu zasiłku pogrzebowego; 5) dopłaty do kosztów wypoczynku indywidualnego i zbiorowego, a także do innych form rekreacji; 6) dopłaty do zorganizowanego wypoczynku dzieci i młodzieży w postaci obozów i kolonii oraz innych form działalności socjalnej; 7) dopłaty do korzystania z różnych form działalności kulturalno-oświatowej. Uzasadnienie złożonego wniosku ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... * Właściwe podkreślić. 2. Osoby na utrzymaniu wnioskodawcy: Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa .............................................................................................. .................... ......................................... .............................................................................................. .................... ......................................... .............................................................................................. .................... ......................................... .............................................................................................. .................... ......................................... Oświadczam, że podane wyżej dane są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. ................................................................. (podpis)

Załączniki: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Opinia Komisji Socjalnej co do sposobu załatwienia wniosku: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ....................................., dnia ................................................ Komisja Socjalna ..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... Przyznaję świadczenie socjalne w wysokości ................................... (słownie złotych ............................................... .....................................................................................................................................................................................).** Nie przyznaję świadczenia socjalnego.** ....................................., dnia ................................................ ................................................................................. (podpis i pieczątka dysponenta) ** Niepotrzebne skreślić.