Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
ogłoszenia.
Prezes Rady Ministrów: w z. W. Pawlak
Nazwisko ...................................................................
Pierwsze imię ...........................................................
Drugie imię ...............................................................
Nr dowodu osobistego ............................................
Miejsce zamieszkania i adres ..................................
....................................................................................
Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
w ..............................................................
WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z huraganem w 2008 r.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych
warunków realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały
szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w związku z huraganem1)
Oświadczam, że:
1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem*, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;
2) szkody spowodowane przez huragan zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji
(Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);
3) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym;
4) otrzymałem pomoc w związku z huraganem w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie
...................... zł;
5) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych,
szklarni i innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn i urządzeń rolniczych w kwocie ................. zł;
6) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.
.......................................... ................................................
(data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis wnioskodawcy)
———————
1) W kwocie stanowiącej iloczyn wysokości szkód spowodowanych przez huragan w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach i innych budynkach i budowlach służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach
i urządzeniach rolniczych oraz intensywności pomocy, o której mowa w art. 11 ust. 6 rozporządzenia Komisji (WE)
nr 1857/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu w odniesieniu do pomocy państwa dla
małych i średnich przedsiębiorstw prowadzących działalność związaną z wytwarzaniem produktów rolnych oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 70/2001 (Dz. Urz. UE L 358 z 16.12.2006, str. 3), nie wyższej jednak niż 15 tys. zł.
* Niepotrzebne skreślić.