Dz.U. 2008 nr 72 poz. 423 · Rozporządzenie · obowiązujący

Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 31 marca 2008 r. w sprawie sposobu ewidencjonowania przez pracodawców okresów zatrudnienia na stanowiskach, na których okresy pracy górniczej zalicza się w wymiarze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury, oraz na niektórych innych stanowiskach pracy górniczej

Na podstawie art. 50d ust. 4 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

↗

§ 1. ↗

Rozporządzenie określa sposób ewidencjonowania przez pracodawców okresów zatrudnienia na stanowiskach, na których okresy pracy górniczej zalicza się w wymiarze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury, oraz na niektórych innych stanowiskach pracy górniczej, zwanych dalej „stanowiskami”, na których jest wykonywana praca, o której mowa w art. 51 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych.

§ 2. ↗

Pracodawcy prowadzą bieżącą ewidencję okresów pracy pracowników zatrudnionych na stanowiskach w formie zapisów w załączniku do karty ewidencyjnej.

W ewidencji okresów pracy ujmuje się również okresy urlopu wypoczynkowego, o ile pracownik bezpośrednio przed urlopem wykonywał pracę na stanowisku.

W przypadku wystąpienia braków w ewidencji, o której mowa w ust. 1, następuje jej uzupełnienie w formie zapisów w załączniku do karty ewidencyjnej pracownika w oparciu o posiadaną przez pracodawcę dokumentację, z uwzględnieniem § 5—8.

Wzór załącznika do karty ewidencyjnej pracownika do ewidencjonowania przepracowanych okresów pracy górniczej stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

Wzór załącznika do karty ewidencyjnej pracownika do ewidencjonowania przepracowanych okresów pracy górniczej zaliczanych w wymiarze półtorakrotnym stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. ↗

Bieżącą ewidencję okresów pracy prowadzi się oddzielnie dla każdego pracownika w oparciu o wydruki sporządzone na podstawie dowodów zarobkowych, z których wynika, na jakim stanowisku i w jakim okresie pracownik był zatrudniony.

W oparciu o miesięczne wydruki w załączniku do karty ewidencyjnej pracownika dokonuje się zapisów:

liczby przepracowanych dniówek w poszczególnych miesiącach w danym roku kalendarzowym; ——————— 1) Minister Gospodarki kieruje działem administracji rządowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki (Dz. U. Nr 216, poz. 1593).

Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252, Nr 121, poz. 1264, Nr 144, poz. 1530, Nr 191, poz. 1954, Nr 210, poz. 2135 i Nr 236, poz. 2355, z 2005 r. Nr 167, poz. 1397 i Nr 169, poz. 1412 i 1421, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711 i Nr 208, poz. 1534, z 2007 r. Nr 17, poz. 95, Nr 82, poz. 558, Nr 191, poz. 1368 i 1369 i Nr 200, poz. 1445 oraz z 2008 r. Nr 67, poz. 411.

2) liczby zjazdów pod ziemię w poszczególnych miesiącach w danym roku kalendarzowym;

liczby przepracowanych dniówek w poszczególnych miesiącach w danym roku kalendarzowym zaliczanych w wymiarze półtorakrotnym.

Dla pracowników, z którymi stosunek pracy uległ rozwiązaniu w ciągu roku, zapisów w załączniku do karty ewidencyjnej dokonuje się za okres przepracowany w danym roku kalendarzowym na podstawie miesięcznych wydruków.

Wykazane okresy pracy w załączniku do karty ewidencyjnej pracownika, a także liczby zjazdów pod ziemię lub liczby dniówek przepracowanych w poszczególnych latach na stanowiskach oraz liczby przepracowanych dniówek zaliczanych w wymiarze półtorakrotnym na stanowiskach stanowią podstawę do wpisania w zaświadczeniu pracy wystawianym na potrzeby Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

§ 4. ↗

Pracodawcy prowadzą bieżącą ewidencję zjazdów pod ziemię pracowników dozoru i kierownictwa ruchu, pracowników inżynieryjno-technicznych zatrudnionych pod ziemią, a także dniówek przepracowanych przez takich pracowników na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki.

Liczba zjazdów pod ziemię w danym miesiącu, a także dniówek przepracowanych na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki wykazywana jest w dowodach zarobkowych sporządzanych dla poszczególnych pracowników.

Przy ewidencjonowaniu okresów pracy pracownikom dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemią stosuje się odpowiednio § 3 ust. 2—4.

Przy ewidencjonowaniu okresów pracy pracownikom inżynieryjno-technicznym zatrudnionym pod ziemią stosuje się odpowiednio § 3 ust. 2 pkt 2 oraz ust. 3 i 4.

§ 5. ↗

W przypadku gdy pracodawca nie posiada pełnej ewidencji okresów pracy na stanowiskach za okres poprzedzający dzień wejścia w życie rozporządzenia lub w przypadku okresów pracy wykonywanej na stanowiskach niepodlegających w myśl dotychczasowych przepisów obowiązkowi ewidencjonowania, ewidencję uzupełnia się w oparciu o ustalenia komisji weryfikacyjnej.

§ 6. ↗

Komisję weryfikacyjną powołuje pracodawca.

W skład komisji weryfikacyjnej wchodzą:

przedstawiciel kierownictwa ruchu lub wyższego dozoru ruchu — jako jej przewodniczący;

pracownik komórki prowadzącej ewidencję pracowników (służby zatrudnienia);

pracownik komórki prowadzącej dokumentację zarobkową (służby płacowej).

W posiedzeniu komisji weryfikacyjnej mogą również uczestniczyć:

przedstawiciel wskazanej przez zainteresowanego zakładowej organizacji związkowej;

przedstawiciel właściwej terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

§ 7. ↗

Komisja weryfikacyjna wszczyna postępowanie wyjaśniające na wniosek pracownika, byłego pracownika lub innego zainteresowanego, zwanego dalej „wnioskodawcą”.

Komisja weryfikacyjna dokonuje ustaleń na podstawie przedstawionych dowodów, wyjaśnień wnioskodawcy i zeznań wskazanych przez niego świadków.

Komisja weryfikacyjna może, w razie potrzeby, przeprowadzić postępowanie wyjaśniające w celu ustalenia wiarygodności zeznań świadków lub wyjaśnienia rozbieżności pomiędzy tymi zeznaniami.

W toku postępowania wyjaśniającego komisja weryfikacyjna może powołać w charakterze świadków inne osoby, które w rozpatrywanych okresach pracowały razem z wnioskodawcą.

§ 8. ↗

Z posiedzenia komisji weryfikacyjnej sporządza się protokół w odniesieniu do pracowników:

zatrudnionych na stanowiskach robotniczych, na których zatrudnienie zalicza się w wymiarze półtorakrotnym — według wzoru stanowiącego załącznik nr 3 do rozporządzenia;

zatrudnionych na stanowiskach robotniczych, częściowo pod ziemią i częściowo na powierzchni dla udowodnienia pracy wykonywanej pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy — według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do rozporządzenia;

dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemią lub pracowników zatrudnionych na stanowiskach inżynieryjno-technicznych pod ziemią — według wzoru stanowiącego załącznik nr 5 do rozporządzenia;

dozoru i kierownictwa ruchu na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki — według wzoru stanowiącego załącznik nr 6 do rozporządzenia.

Protokół podpisują wszyscy członkowie komisji weryfikacyjnej biorący udział w posiedzeniu.

Protokół komisji weryfikacyjnej stanowi podstawę dokonania wpisu w załączniku do karty ewidencyjnej pracownika, wraz z podaniem daty i numeru postanowienia komisji weryfikacyjnej. Protokół komisji weryfikacyjnej wraz z załącznikiem do karty ewidencyjnej pracownika i wystawionym na podstawie tego załącznika zaświadczeniem pracy dołącza się do wniosku pracownika o emeryturę.

§ 9. ↗

Prowadzenie ewidencji okresów pracy pracowników zatrudnionych na stanowiskach i przechowywanie związanej z nią dokumentacji, w tym wydruków komputerowych, należy do obowiązków służb zatrudnienia pracodawcy.

Do prowadzenia ewidencji okresów pracy oraz zapisów w załączniku do karty ewidencyjnej lub wykazie zjazdów, a także w wykazie dniówek przepracowanych na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki są upoważnieni wyłącznie pracownicy wyznaczeni przez pracodawcę.

Każdy zapis w załączniku do karty ewidencyjnej powinien być potwierdzony podpisem i imienną pieczątką służbową odpowiedzialnego pracownika.

§ 10. ↗

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.3) Minister Gospodarki: W. Pawlak ——————— 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 6 lutego 2004 r. w sprawie ewidencjonowania przez pracodawców okresów zatrudnienia na stanowiskach, na których okresy pracy górniczej zalicza się w wymiarze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury oraz na niektórych innych stanowiskach pracy górniczej (Dz. U. Nr 40, poz. 358), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2007 r. na mocy art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz ustawy — Karta Nauczyciela (Dz. U. Nr 167, poz. 1397 oraz z 2007 r. Nr 191, poz. 1369).

Załącznik nr 1 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR ZAŁĄCZNIK DO KARTY EWIDENCYJNEJ PRACOWNIKA DO EWIDENCJONOWANIA PRZEPRACOWANYCH OKRESÓW PRACY GÓRNICZEJ Uwaga: w poszczególnych miesiącach należy podać łączną liczbę dni.

Załącznik nr 2 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR ZAŁĄCZNIK DO KARTY EWIDENCYJNEJ PRACOWNIKA DO EWIDENCJONOWANIA PRZEPRACOWANYCH OKRESÓW PRACY GÓRNICZEJ ZALICZANYCH W WYMIARZE PÓŁTORAKROTNYM Uwaga: w poszczególnych miesiącach należy podać łączną liczbę dni.

Załącznik nr 3 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR (pieczątka pracodawcy) PROTOKÓŁ nr ....... z posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych, na których zatrudnienie zalicza się w wymiarze półtorakrotnym Komisja weryfikacyjna w składzie: przewodniczący ................................................. członkowie: ......................................................... ......................................................... ......................................................... Komisja weryfikacyjna w dniu ............................................ rozpatrzyła wniosek Pana(i) ....................................... (znaczek nr) ............................ o ustalenie, że w okresach: od ................................................. do ....................................................... od ................................................. do ....................................................... od ................................................. do ....................................................... wykonywał(a) pracę zaliczaną w wymiarze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury. I. Przedstawiciel komórki prowadzącej dokumentację zarobkową Pan(i) ................................................................ oświadcza, że pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat .........../............, które wykluczają — nie wykluczają*) prawdziwość twierdzeń wnioskodawcy. Przedstawiciel komórki prowadzącej ewidencję pracowników Pan(i) ........................... oświadcza, że w kartach ewidencyjnych istnieją — nie istnieją*) zapisy odnośnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od .......................................... do ............................................ jako .......................................................................... od .......................................... do ............................................ jako .......................................................................... od .......................................... do .............................................jako .......................................................................... II. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) nie wszczynać postępowania wyjaśniającego ze względu na to, że zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczają prawdziwość twierdzeń wnioskodawcy Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... 2) wszcząć postępowanie wyjaśniające z uwzględnieniem informacji pochodzących od: a) wnioskodawcy ................................................................................................................................................. b) świadków ......................................................................................................................................................... Wnioskodawca Pan(i) ..................................................................................... oświadcza: ........................................ ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .................................. (podpis wnioskodawcy)

Świadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk oświadczają: Pan(i) ...................................................... ur. ............................................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr ........................................................................ a) zatrudniony(a) ............................................................................................................................................................ b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................ stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ....................................... oświadczył(a): ................. ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Pan(i) ...................................................... ur. ............................................................ legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr ........................................................................ a) zatrudniony(a) ............................................................................................................................................................. b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................ stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy .................................... oświadczył(a): .................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Ponadto: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... III. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) uznać, że Pan(i) pracował(a) w okresach od ........................................ do .......................................... stale .......................................................................... od ........................................ do .......................................... stale .......................................................................... od ........................................ do .......................................... stale ........................................................................, przez .................................................................... dniówek jako ........................................................................., tj. na stanowisku wymienionym w części ............................ pkt ................. załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 23 grudnia 1994 r. w sprawie określenia niektórych stanowisk pracy górniczej oraz stanowisk pracy zaliczanej w wymiarze półtorakrotnym przy ustalaniu prawa do górniczej emerytury lub renty (Dz. U. z 1995 r. Nr 2, poz. 8); 2) odmówić uznania, że Pan(i) ............................................wykonywał(a) prace podlegające zaliczeniu w wymiarze półtorakrotnym, z następujących przyczyn: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... .............................................................................. *) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 4 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR (pieczątka pracodawcy) PROTOKÓŁ nr ....... z posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników zatrudnionych na stanowiskach robotniczych częściowo pod ziemią i częściowo na powierzchni dla udowodnienia pracy wykonywanej pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy Komisja weryfikacyjna w składzie: przewodniczący ......................................................... członkowie: ............................................................... ............................................................... ............................................................... I. Komisja weryfikacyjna w dniu ........................................................ rozpatrzyła wniosek Pana(i) ........................... (znaczek nr) ...................... o ustalenie, że w okresach: od ............................................ do ............................................... od ............................................ do ............................................... od .............................................do ............................................... był(a) zatrudniony(a) pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy. Przedstawiciel komórki prowadzącej dokumentację zarobkową Pan(i) ...................... oświadcza, że pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat ............................./............................., które wykluczają — nie wykluczają*) prawdziwość twierdzeń odnośnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od ........................................... do .............................................. na stanowisku ......................................................, od ........................................... do .............................................. na stanowisku ......................................................, od ........................................... do .............................................. na stanowisku ......................................................, na których wykonywał(a) zatrudnienie pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy. Na podstawie istniejących dokumentów pracodawca wydał — nie wydał*) odpowiednie zaświadczenie dla celów emerytalno-rentowych. Na podstawie istniejących dokumentów pracodawca sporządził — nie sporządził*) odpowiedni wykaz dniówek pod ziemią wykonanych przez Pana(ią) ................................................................... w poszczególnych miesiącach: w okresie od ...................................................... do ......................................................... w okresie od ...................................................... do ......................................................... w okresie od ...................................................... do ......................................................... II. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) nie wszczynać postępowania wyjaśniającego ze względu na to, że zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczają prawdziwość twierdzeń wnioskodawcy Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... 2) wszcząć postępowanie wyjaśniające, z uwzględnieniem informacji pochodzących od: a) wnioskodawcy ................................................................................................................................................... b) świadków ........................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. Wnioskodawca Pan(i) ............................................................................................................................................ oświadczył(a) .......................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. . ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................... (podpis wnioskodawcy)

Świadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk oświadczają: Pan(i) ........................................................... ur. .......................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr ......................................... a) zatrudniony(a) ............................................................................................................................................................. b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................ stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ............................................................ oświadczył(a) ........................................................................................................................................................................................... Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Pan(i) ........................................................... ur. .......................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr ......................................... a) zatrudniony(a) ............................................................................................................................................................. b) rencista, nr renty ........................................................................................................................................................ stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ........................................................... oświadczył(a): ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Ponadto: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... III. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) uznać, że Pan(i) ...................................................... pracował(a) w okresach od .......................................................... do ........................................ na stanowisku ......................................... od .......................................................... do ........................................ na stanowisku ......................................... pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy; 2) odmówić uznania, że Pan(i) .......................... wykonywał(a) pracę pod ziemią stale i w pełnym wymiarze czasu pracy z następujących przyczyn: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................ . Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... *) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 5 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR (pieczątka pracodawcy) PROTOKÓŁ nr .......... z posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników dozoru i kierownictwa ruchu pod ziemią lub pracowników zatrudnionych na stanowiskach inżynieryjno-technicznych pod ziemią Komisja weryfikacyjna w składzie: przewodniczący .................................................. członkowie: ........................................................ ........................................................ ........................................................ I. Komisja weryfikacyjna w dniu ...................................... rozpatrzyła wniosek Pana(i) ............................................ (znaczek nr) ..................................... o ustalenie, że: 1) w okresach: od .............................................. do ............................................ od .............................................. do ............................................ od .............................................. do ............................................ był(a) zatrudniony(a) częściowo pod ziemią i częściowo na powierzchni; 2) w okresach: od .............................................. do ............................................ od .............................................. do ............................................ od .............................................. do ............................................ wykonał(a) określoną liczbę zjazdów, tj............ przeciętnie w miesiącu. Przedstawiciel komórki prowadzącej dokumentację zarobkową Pan(i) ................................. oświadcza, że pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat ........../.........., które wykluczają - nie wykluczają*) prawdziwość twierdzeń odnośnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od ........................................... do ................................................... na stanowisku ............................................... od ........................................... do ................................................... na stanowisku ............................................... od ........................................... do ................................................... na stanowisku .............................................., na których wykonywał(a) zatrudnienie pod ziemią i częściowo na powierzchni. Na podstawie istniejących dokumentów pracodawca wydał — nie wydał*) odpowiednie zaświadczenie dla celów emerytalne-rentowych. Przedstawiciel komórki prowadzącej ewidencję pracowników Pan(i).......... oświadcza, że w dokumentach istnieją zapisy odnośnie do zatrudnienia wnioskodawcy na stanowiskach, na których obowiązany był do wykonania minimalnej liczby zjazdów w miesiącu: ............. zjazdów od ........................................ do .................................... na stanowisku ..................................... ............. zjazdów od ........................................ do .................................... na stanowisku ..................................... ............. zjazdów od ........................................ do .................................... na stanowisku ..................................... Na podstawie istniejących dokumentów pracodawca sporządził — nie sporządził*) odpowiedni wykaz zjazdów pod ziemię wykonanych przez Pana(ią)................................................... w poszczególnych miesiącach: w okresie od ..................................................... do ........................................................... w okresie od ..................................................... do ........................................................... w okresie od ..................................................... do ........................................................... II. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) nie wszczynać postępowania wyjaśniającego ze względu na to, że zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczają prawdziwość twierdzeń wnioskodawcy Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ....................................................................... ....................................................................... .......................................................................

2) wszcząć postępowanie wyjaśniające, z uwzględnieniem informacji pochodzących od: a) wnioskodawcy .................................................................................................................................................. b) świadków .......................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. . Wnioskodawca Pan(i) .......................................................................................................................................... oświadczył(a) ........................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ....................................... (podpis wnioskodawcy) Świadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk oświadczają: Pan(i) ...................................... ur. ......................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr ....................................................................................... a) zatrudniony(a) ................................................................................................................................................. b) rencista, nr renty .............................................................................................................................................. stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy .................................. oświadczył(a): ............. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Pan(i) ................................... ur. ................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr .................................................................................................. a) zatrudniony(a) ................................................................................................................................................. b) rencista, nr renty ............................................................................................................................................. stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ........................................................................ oświadczył(a): ....................................................................................................................................................... Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Ponadto: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... III. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) uznać, że Pan(i) ................................................ pracował(a) w okresach od ............................................. do .......................................... na stanowisku ................................................... od ............................................. do .......................................... na stanowisku ................................................... częściowo pod ziemią i częściowo na powierzchni; 2) uznać, że Pan(i).......... wykonywał(a) przeciętnie w miesiącu: .......... zjazdów w okresie od ............................ do ................................ na stanowisku ................................... .......... zjazdów w okresie od ............................. do ................................ na stanowisku ...................................; 3) odmówić uznania, że Pan(i) ......................................... wykonywał(a) pracę częściowo pod ziemią i częściowo na powierzchni z następujących przyczyn: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

4) odmówić uznania, że Pan(i) ...................................................................... wykonywał(a) podaną we wniosku liczbę zjazdów z następujących przyczyn: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... ...................................................................... *) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 6 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR (pieczątka pracodawcy) PROTOKÓŁ nr ....... z posiedzenia komisji weryfikacyjnej dla pracowników dozoru i kierownictwa ruchu na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki Komisja weryfikacyjna w składzie: przewodniczący ................................................................. członkowie: ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... ....................................................................... I. Komisja weryfikacyjna w dniu ............. rozpatrzyła wniosek Pana(i) (znaczek nr) ............. o ustalenie, że: 1) w okresach: od ......................................................... do ...................................................... od ......................................................... do ...................................................... od ......................................................... do ...................................................... był(a) zatrudniony(a) częściowo na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki; 2) w okresach od ......................................................... do ...................................................... od ......................................................... do ...................................................... od ......................................................... do ...................................................... pracował(a) na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki przeciętnie ................ dniówek w miesiącu. II. Przedstawiciel komórki prowadzącej dokumentację zarobkową Pan(i) ........................................................ oświadcza, że pracodawca posiada — nie posiada*) dokumenty zarobkowe z lat............./............., które wykluczają — nie wykluczają*) prawdziwość twierdzeń wnioskodawcy. 1. Przedstawiciel komórki prowadzącej ewidencję pracowników Pan(i) .................................... oświadcza, że w dokumentach istnieją — nie istnieją*) zapisy odnośnie do zatrudnienia wnioskodawcy: od ............................................... do ...................................... na stanowisku ..................................................... od ............................................... do ...................................... na stanowisku ..................................................... od ............................................... do ...................................... na stanowisku ...................................................., na których wykonywał(a) prace częściowo na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki. Na podstawie istniejących dokumentów pracodawca wydał — nie wydał*) odpowiednie zaświadczenie do celów emerytalno-rentowych. 2. Przedstawiciel komórki prowadzącej ewidencję pracowników Pan(i) ........................................................ oświadcza, że na podstawie istniejących dokumentów pracodawca sporządził — nie sporządził*) odpowiedni wykaz dniówek na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki wykonanych przez Pana(ią): ............................................................................ w poszczególnych miesiącach: od ............................................... do ...................................... na stanowisku ..................................................... od ............................................... do ...................................... na stanowisku .....................................................

III. Komisja weryfikacyjna postanawia:*) 1) nie wszczynać postępowania wyjaśniającego ze względu na to, że zachowane dokumenty zarobkowe (zapisy ewidencyjne) wykluczają prawdziwość twierdzeń wnioskodawcy; Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ 2) wszcząć postępowanie wyjaśniające, z uwzględnieniem informacji pochodzących od: a) wnioskodawcy ................................................................................................................................................... b) świadków ........................................................................................................................................................... Wnioskodawca Pan(i) ........................................................................................................................................... oświadcza: ............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. .................................... (podpis wnioskodawcy) Świadkowie po uprzedzeniu o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 kk oświadczają: Pan(i) ................................... ur. ......................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość nr ................................ a) zatrudniony(a) .................................................................................................................................................. b) rencista, nr renty ............................................................................................................................................... stosunek pokrewieństwa (powinowactwa) do wnioskodawcy ................................................. oświadczył(a): ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. Oświadczenie odczytano: ................................. (podpis) Ponadto: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IV. Komisja weryfikacyjna postanawia na podstawie wyników przeprowadzonego postępowania: 1) uznać, że Pan(i) ................................................. pracował(a) w okresach: od .............................................. do ........................................... na stanowisku ................................................. od .............................................. do ........................................... na stanowisku ................................................. od .............................................. do ........................................... na stanowisku ................................................. częściowo na odkrywce w kopalniach siarki lub węgla brunatnego oraz w kopalniach otworowych siarki; 2) uznać, że Pan(i) ...................................... wykonywał(a) przeciętnie ............... dniówek, w okresie: od .............................................. do ........................................... na stanowisku ................................................. od .............................................. do ........................................... na stanowisku ................................................. od .............................................. do ........................................... na stanowisku ................................................. 3) odmówić uznania, że Pan(i) ................................. wykonywał(a) podaną w jego(jej) wniosku liczbę dniówek na odkrywce w kopalniach siarki, węgla brunatnego oraz w kopalniach odkrywkowych z następujących przyczyn: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Podpisy członków komisji weryfikacyjnej: ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ......................................................................... *) Niepotrzebne skreślić.