Dz.U. 2009 nr 60 poz. 490 · Rozporządzenie · akt posiada tekst jednolity
Na podstawie art. 27c ust. 13 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z późn. zm.1)) zarządza się, co następuje:
Określa się wzory formularzy oświadczeń majątkowych:
radnego województwa,
członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa — stanowiące załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia.
W przypadku złożenia oświadczenia majątkowego w roku 2009 przez osoby, o których mowa w § 1, na podstawie rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa (Dz. U. Nr 34, poz. 284), nie jest wymagane ponowne złożenie oświadczenia według wzoru określonego w rozporządzeniu.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia, z tym że do sekretarza województwa przepisy rozporządzenia mają zastosowanie od kadencji następującej po kadencji, w czasie której rozporządzenie weszło w życie.2) Prezes Rady Ministrów: w z. G. Schetyna ——————— 1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458. ——————— 2) Niniejsze rozporządzenie poprzedzone było rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lutego 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń majątkowych radnego województwa, członka zarządu województwa, skarbnika województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa (Dz. U. Nr 34, poz. 284), które utraciło moc z dniem 1 stycznia 2009 r. na skutek wejścia w życie ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458). . . . Mariusz Lachowski 2009.04.15 12:10:24 +02'00'
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego województwa .........................................., dnia ............r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ................................................... w ............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — papiery wartościowe: ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... na kwotę: ........................................................................................................................................................................ . . .
II. 1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartości: ......................................................................................................... tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. 2. Mieszkanie o powierzchni: ............ m2, o wartości: ................................................................................................ tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: ..................................................................................... o wartości: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................... tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... o wartości: ...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... III. 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: ............................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ..................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . . .
IV. 1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem wojewódzkich osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji: ............................................................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... 2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: ................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — osobiście .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... — osobiście .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . . .
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): ....................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . . .
.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ................................................................................. ...................................................................... (miejscowość, data) (podpis) . . .
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE członka zarządu województwa, skarbnika województwa, sekretarza województwa, kierownika wojewódzkiej samorządowej jednostki organizacyjnej, osoby zarządzającej i członka organu zarządzającego wojewódzką osobą prawną oraz osoby wydającej decyzje administracyjne w imieniu marszałka województwa1) 2) .................................., dnia ............ r. (miejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy”. 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), .................................................................................................................................................., (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) ................................................... w ............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................., (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584 oraz z 2008 r. Nr 223, poz. 1458) oraz ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie województwa (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1590, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1206 i Nr 167, poz. 1759, z 2006 r. Nr 126, poz. 875 i Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 173, poz. 1218 oraz z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 216, poz. 1370 i Nr 223, poz. 1458), zgodnie z art. 27c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . . .
— papiery wartościowe: ................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... na kwotę: ........................................................................................................................................................................ II. 1. Dom o powierzchni: ............... m2, o wartości: ......................................................................................................... tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. 2. Mieszkanie o powierzchni: ............ m2, o wartości: ................................................................................................ tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: ....................................., powierzchnia: ..................................................................................... o wartości: ...................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ........................................................................................................................................................... tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 4. Inne nieruchomości: powierzchnia: ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... o wartości: ...................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... tytuł prawny: .................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ...................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Udziały te stanowią pakiet większy niż 10 % udziałów w spółce: ............................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . . .
Akcje te stanowią pakiet większy niż 10 % akcji w spółce: ........................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą3) (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ......................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — osobiście .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ..................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ............................................ .......................................................................................................................................................................................... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ............................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... — osobiście .................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — wspólnie z innymi osobami ...................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... . . .
— jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2. W spółdzielniach: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem rady nadzorczej4) (od kiedy): ....................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ..................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .................................................................. .......................................................................................................................................................................................... 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem zarządu (od kiedy): ...................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ......................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... — jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................... .......................................................................................................................................................................................... VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): ...................................................................................................................... . . .
.......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: ............................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): 1. ...................................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................................... 3. ...................................................................................................................................................................................... 4. ...................................................................................................................................................................................... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności. ................................................................................. ...................................................................... (miejscowość, data) (podpis) ——————— 1) Niewłaściwe skreślić. 2) Zakres stosowania wzoru do oświadczeń majątkowych sekretarza województwa określa art. 56 ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (Dz. U. Nr 223, poz. 1458). 3) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 4) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. . . .