Art. 4. PDF ↗
Przyznanie świadczenia pieniężnego następuje na wniosek członka rodziny, złożony organowi właściwemu w sprawie przyznania świadczenia pieniężnego w terminie 10 lat od dnia wejścia w życie ustawy.
Wniosek, o którym mowa w ust. 1, powinien zawierać:
imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL oraz miejsce zamieszkania wnioskodawcy;
wskazanie okoliczności uzasadniających przyznanie świadczenia pieniężnego;
informację o przyznaniu, na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.1)), przez Prezesa Rady Ministrów płatnej jednorazowo renty specjalnej z tytułu śmierci osób, o których mowa w art. 1 ust. 1, w grudniu 1970 r. na Wybrzeżu (w Elblągu, Gdańsku, Gdyni i Szczecinie);
wskazanie formy wypłaty świadczenia pieniężnego;
podpis wnioskodawcy.
Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, członek rodziny dołącza odpis skrócony aktu zgonu osoby, o której mowa w art. 1 ust. 1, oraz odpis skrócony aktu stanu cywilnego potwierdzającego zawarcie małżeństwa albo stopień pokrewieństwa z tą osobą.
Roszczenie o przyznanie świadczenia pieniężnego wygasa w razie niezłożenia przez członka rodziny wniosku w terminie, o którym mowa w ust. 1.