Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 listopada 2010 r. w sprawie wzoru kontraktu socjalnego

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

Społecznej z dnia 8 listopada 2010 r. (poz. 1439) WZÓR (pieczęć ośrodka pomocy społecznej) Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ KONTRAKT SOCJALNY określający sposób współdziałania między: 1) osobą/rodziną a pracownikiem socjalnym w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej (część I A i II A); 2) osobą a pracownikiem socjalnym w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (część I B i II B) (art. 108 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) CZĘŚĆ I A USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby/rodziny1) zawierającej kontrakt socjalny 1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres zamieszkania/pobytu 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL 1) W przypadku rodziny wpisać w kolejnych rubrykach dane wszystkich członków rodziny, których będą dotyczyć postanowienia kontraktu socjalnego. . . .

1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres zamieszkania/pobytu 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL 2. Dane pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego II. Ocena sytuacji życiowej osoby/rodziny i ustalone w związku z tą sytuacją cele/plan pracy socjalnej 1. Przyczyny trudnej sytuacji życiowej ………………………………………………..…….......………………...…….. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 2. Możliwości osoby/rodziny pozwalające na rozwiązanie trudnej sytuacji życiowej ......................................... ......………………………………………………………………………………………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 3. Ograniczenia osoby/rodziny lub bariery w środowisku powodujące utrudnienia w rozwiązywaniu trudnej sytuacji życiowej ………………………......…………..…………………………..……......……………................................. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… . . .

4. Cele, które ma osiągnąć osoba/rodzina, umożliwiające przezwyciężenie trudnej sytuacji życiowej 4.1 cel lub cele główne2) …………………………………………..……………………………..……......……………………. 4.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania a) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... b) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... c) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... d) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... e) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... 2) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby (osób) podpisującej(ych) kontrakt socjalny. . . .

III. Dla osiągnięcia celów, których mowa pkt II.4, strony podejmują następujące działania 3) 1 Pani/Pan.............................................................................................(imię i nazwisko) działanie 4) terminie 2 Pracownik socjalny działanie 4) terminie 1 Pani/Pan.............................................................................................(imię i nazwisko) działanie 4) terminie 2 Pracownik socjalny działanie 4) terminie 3) Wpisać osoby będące stronami, z którymi zawiera się kontrakt socjalny, zgodnie z tabelą pkt I. 4) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, których mowa pkt II.4.2 lit. a—e. . . .

IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… VIII. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) . . .

CZĘŚĆ II A w zakresie rozwiązywania trudnej sytuacji życiowej OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ...........………………………………5) ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań 1 Pani/Pan (imię i nazwisko) ......................................................................... działanie6) w terminie: 2 Pracownik socjalny działanie6) w terminie: 1 Pani/Pan (imię i nazwisko) ......................................................................... działanie6) w terminie: 2 Pracownik socjalny działanie6) w terminie: 5) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w kontrakcie socjalnym. 6) W kolejnych rubrykach wpisać zobowiązania odnośnie do celów szczegółowych, o których mowa w części I A pkt II.4.2 lit. a—e. . . .

II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu ..........................................7) IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba/rodzina zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) 7) Do kolejnej oceny stosuje się część II A wzoru kontraktu socjalnego. . . .

(pieczęć ośrodka pomocy społecznej) Data zawarcia kontraktu socjalnego ............................................ KONTRAKT SOCJALNY CZĘŚĆ I B USTALENIA KONTRAKTU SOCJALNEGO w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) I. Strony kontraktu socjalnego 1. Dane osoby zawierającej kontrakt socjalny 1 Nazwisko 2 Imię 3 Adres zamieszkania/pobytu 4 Numer PESEL lub nazwa i numer dokumentu tożsamości w przypadku braku numeru PESEL 2. Dane pracownika socjalnego jednostki organizacyjnej pomocy społecznej Nazwisko Imię Nr telefonu kontaktowego . . .

II. Ocena sytuacji życiowej osoby bezrobotnej 1. Przyczyny aktualnej sytuacji życiowej osoby bezrobotnej ...........................................................…………….. ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 2. Możliwości osoby bezrobotnej oraz możliwości występujące w środowisku pozwalające na wzmocnienie aktywności i samodzielności lub przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu ………………...........………………... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 3. Ograniczenia występujące po stronie osoby bezrobotnej lub bariery w środowisku powodujące trudności we wzmocnieniu aktywności i samodzielności lub w przeciwdziałaniu wykluczeniu społecznemu …………….... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… . . .

4. Od kiedy jest osobą bezrobotną i jakie były podejmowane działania przeciwdziałające tej sytuacji oraz wzmacniające aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałające wykluczeniu społecznemu ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 5. Przyczyny niepowodzenia działań, o których mowa w pkt 4 …………………….................………………….... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 6. Efekty podjętych działań, o których mowa w pkt 4, wymagające dalszego wsparcia ………………............... ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… . . .

7. Cele, które ma osiągnąć osoba, aby wzmocnić aktywność i samodzielność życiową, zawodową lub przeciwdziałać wykluczeniu społecznemu 7.1 cel lub cele główne1) ……………………………………….................…….................……......................................... 7.2 cele szczegółowe i przewidywane efekty działania: a) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... b) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... c) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... d) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... e) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... f) ……………………………………………………...……………………..……………………………..……......……………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......……………... 1) W odniesieniu do podstawowej przyczyny powodującej trudną sytuację życiową z uwzględnieniem indywidualnych cech osoby podpisującej kontrakt socjalny. . . .

III. W celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu strony podejmują następujące działania, tym także finansowane z różnych źródeł 1 Pani/Pan.............................................................................................(imię i nazwisko) działanie 2) terminie 2 Pracownik socjalny działanie 2) terminie 2) W odniesieniu do celów określonych pkt II.7.2 lit. a—f. . . .

IV. W przypadku braku możliwości wynegocjowania kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. V. Ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym nastąpi w dniu ....................................................... VI. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji ustalonych w nim działań, uzgodnić konieczność wprowadzenia zmian kontraktu socjalnego. VII. Ustalenia dotyczące sposobu przekazywania ewentualnych świadczeń, w tym pomocy pieniężnej, korespondencji i innych ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… VIII. Osoba bezrobotna zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). IX. Kontrakt socjalny został sporządzony w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) . . .

CZĘŚĆ II B w celu wzmocnienia aktywności i samodzielności życiowej, zawodowej lub przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu (dotyczy osób będących w szczególnej sytuacji na rynku pracy, o których mowa w art. 49 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415, z późn. zm.) OCENA REALIZACJI DZIAŁAŃ USTALONYCH W KONTRAKCIE SOCJALNYM I. Ocena dokonana przez strony oraz wnioski z realizacji poszczególnych postanowień kontraktu socjalnego ustalonych w dniu ...................................3) ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… ……………………………………………………………………………..……………………………..……......………………… 1. Kontrakt socjalny jest realizowany zgodnie z ustaleniami — nie wymaga dokonywania zmian. 2. Kontrakt socjalny wymaga wprowadzenia zmian i podjęcia przez strony następujących działań 1 Pani/Pan ......................................................................... (imię i nazwisko) działanie4) w terminie 2 Pracownik socjalny działanie4) w terminie II. W przypadku braku możliwości wynegocjowania zmian kontraktu socjalnego stronom przysługuje prawo do wystąpienia do kierownika ośrodka pomocy społecznej o rozstrzygnięcie kwestii spornych. 3) Wypełnić w odniesieniu do celów określonych w części I B wzoru kontraktu socjalnego. 4) W odniesieniu do części I B pkt III wzoru kontraktu socjalnego. . . .

III. Ocena realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego nastąpi w dniu ..........................................5) IV. Strony kontraktu socjalnego mogą, przed dniem oceny realizacji zmian wprowadzonych do kontraktu socjalnego, uzgodnić konieczność wprowadzenia dodatkowych zmian w kontrakcie socjalnym. V. Osoba zawierająca kontrakt socjalny została zapoznana z treścią art. 11 ust. 2 oraz art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.). VI. Sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ............................................................................................ ............................................................................................ (data i podpis osoby zawierającej kontrakt socjalny) (data, podpis i pieczątka pracownika socjalnego) 5) Do kolejnej oceny kontraktu socjalnego stosuje się część II B wzoru kontraktu socjalnego. . . .