Na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r.
Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz
z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarządza się, co następuje:
1. Dokumentacja badań, konsultacji i orzeczeń
psychologicznych, zwana dalej „dokumentacją”, obejmuje:
1) dokumentację indywidualną, którą stanowią:
a) skierowanie na badanie psychologiczne,
b) skierowanie na konsultację psychologiczną,
c) karta badania psychologicznego,
d) orzeczenie psychologiczne;
2) dokumentację zbiorczą, którą stanowią:
a) rejestr osób skierowanych na badania lub konsultacje psychologiczne,
b) księga przeprowadzonych kontroli.
2. Wzór skierowania na badanie psychologiczne
określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.
3. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.
4. Wzór karty badania psychologicznego określa
załącznik nr 3 do rozporządzenia.
5. Wzór orzeczenia psychologicznego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.
Rejestr, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. a,
zawiera:
2) dane osobowe: imię i nazwisko, numer PESEL,
a w przypadku osoby nieposiadającej numeru
PESEL — nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania osoby, która zgłosiła się na konsultację lub badanie psychologiczne;
3) datę wydania skierowania na badanie lub konsultację psychologiczną;
4) jednostkę kierującą na badanie psychologiczne;
5) dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej
(nazwę i adres zakładu pracy, numer identyfikacyjny REGON);
6) treść orzeczenia psychologicznego wraz z datą jego wydania;
7) potwierdzenie odbioru orzeczenia psychologicznego przez osobę badaną.
1. Księga przeprowadzonych kontroli, o której
mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b, zawiera:
2) dane identyfikacyjne jednostki kontrolowanej (nazwę, adres, numer identyfikacyjny REGON);
3) daty rozpoczęcia i zakończenia kontroli;
4) imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób
przeprowadzających kontrolę;
6) podstawowe ustalenia kontroli;
7) zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy realizacji.
2. Księgę prowadzi wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na siedzibę jednostki
kontrolowanej.
1. Dokumentacja jest własnością podmiotów
zobowiązanych do jej prowadzenia.
2. Jeżeli zadania służby medycyny pracy w zakresie badań i orzeczeń psychologicznych przejmuje inna
jednostka, indywidualną dokumentację psychologiczną, o której mowa w § 1, przekazuje się tej jednostce,
z zachowaniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, za potwierdzeniem odbioru.
3. W przypadku zakończenia działalności przez
podstawową jednostkę służby medycyny pracy zatrudniającą psychologa dokumentacja tej jednostki
jest przekazywana do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta
prowadziła działalność.
4. W przypadku zaprzestania wykonywania zadań
służby medycyny pracy przez psychologa, o którym
mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca
1997 r. o służbie medycyny pracy, przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio.
1. Dokumentację przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewnia-
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej
— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie
szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.
Nr 216, poz. 1607).
.
.
.
jących jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem
lub zagubieniem.
2. Dokumentację przechowuje się przez okres
20 lat, licząc od dnia 31 grudnia roku kalendarzowego,
w którym dokonano ostatniego wpisu.
1. Udostępnienie dokumentacji następuje
w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych.
2. Podmioty, o których mowa w art. 2 ust. 4
i art. 19 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, otrzymują dokumenty do wglądu w siedzibie jednostki kontrolowanej.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
Minister Zdrowia: w z. J. Szulc
.
.
.
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
………..............................................…… …….......................……
(pieczątka jednostki kierującej na badanie) (miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE
Działając na podstawie ………................................................................................................................................……
……….....................................................................................................................................................................……*),
kieruję:
Pana/Panią ……….....................................................................................................................................................……
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……..............................................................................................................................…………
zam. ……...............................................................................................................................................................………
…….........................................................................................................................................................................………
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
na badanie w celu wydania orzeczenia o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na
stanowisku …....................................................................................................................................................…………
……….........................................................................................................................................................................……
…………........................................................................................................................................................................…
Pracownik jest narażony na …….........................................................................................................................………
………….........................................................................................................................................................................…
.................................................................
(czytelny podpis osoby kierującej na badanie)
*) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.
.
.
.
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Część A — wypełnia lekarz
.................................................. .......................................
(pieczątka podmiotu kierującego) (miejscowość, data)
SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ
Działając na podstawie …………......................................................................................................................…………
……………..........................................................................................................................................................………*),
kieruję:
Pana/Panią ………………..........................................................................................................................................……
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….......................................................................................................................………………
zam. ………………….....................................................................................................................................................…
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
na konsultację psychologiczną w celu …………............................................................................................…………
……………..............................................................................................................................................................………
…………….............................................................................................................................................................………
……………….............................................................................................................................................................……
…………….............................................................................................................................................................………
………...........……………
(podpis i pieczątka lekarza)
*) Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.
.
.
.
Część B — wypełnia psycholog
…….......................................……… …………......…………
(pieczątka jednostki przeprowadzającej (miejscowość, data)
konsultację psychologiczną)
W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej
Pana/Pani ……...........................................................................................................................……................…………
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……….......................................................................................................................……………
zam. …………….....................................................................................................................................................………
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
stwierdzam …………….........................................................................................................................................………
………….............................................................................................................................................................…………
…………………..............................................................................................................................................................…
…………..............................................................................................................................................................…………
………....................................…………… ………….......................…………
(podpis osoby skierowanej na konsultacje) (podpis i pieczątka psychologa)
.
.
.
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
……...........................…….
(pieczątka jednostki
przeprowadzającej badanie)
Nr rej.
….............……….
(data badania)
KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
*) Niepotrzebne skreślić.
.
.
.
Dane z wywiadu (przebyte urazy, zabiegi operacyjne, przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki, uzależnienia, funkcjonowanie społeczne, zawodowe):
Dane z obserwacji:
.
.
.
Wnioski:
.
.
.
Treść orzeczenia:
Uzasadnienie treści orzeczenia:
Zalecenia:
…….............................……. ……..............................…….
(podpis osoby badanej) (podpis i pieczątka psychologa)
.
.
.
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
……..................................... ………..................….
(pieczątka jednostki (miejscowość, data)
przeprowadzającej badanie)
ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ……..
W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ……..................................................…….
…….........................................................................................................................................................................…….*)
u Pana/Pani ……......................................................................................................................................................…….
(imię i nazwisko)
numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …….....................................................................................................................................…….
zam. ……..................................................................................................................................................................…….
(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
orzekam:
brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do ……..............................................................................…….
………...........................................................................................................................................................................….
………...........................................................................................................................................................................….
……...........................................................................................................................................................................…….
Uwagi:***)
………...........................................................................................................................................................................….
………...........................................................................................................................................................................….
……...........................................................................................................................................................................…….
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
………................................….…
(podpis i pieczątka psychologa)
Pouczenie:
Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy**) przysługuje odwołanie/wniosek****) o ponowne badanie w terminie ….......... od dnia jego otrzymania, do ….........., za pośrednictwem psychologa, który
wydał niniejsze orzeczenie.
*) Wpisać odpowiednią podstawę prawną.
**) Niepotrzebne skreślić.
***) W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem.
****) Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.
.
.
.
— 10878 —
.
.
.
— 10879 —
.
.
.
— 10880 —
.
.
.