Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 13 lipca 2010 r. (poz. 889)
WZÓR
Nazwisko ..........................................................................................
Pierwsze imię ...................................................................................
Drugie imię .......................................................................................
Nr dowodu osobistego ....................................................................
Miejsce zamieszkania i adres ..........................................................
............................................................................................................
Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
w ..............................................................
WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z powodzią, obsunięciem się ziemi lub huraganem
w 2010 r.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 13 lipca 2010 r. w sprawie szczegółowych warunków
realizacji programu pomocy dla rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych lub działach specjalnych
produkcji rolnej powstały szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan w 2010 r.
(Dz. U. Nr 132, poz. 889) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:
c 4000 zł1) *
c 2000 zł2) *
c 1000 zł3) *
Oświadczam, że:
1) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym ubezpieczeniem społecznym rolników;
2) szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan zostały oszacowane przez komisję,
o której mowa w przepisach w sprawie realizacji niektórych zadań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji
Rolnictwa, powołaną przez wojewodę właściwego ze względu na miejsce wystąpienia szkód;
3) szkody spowodowane przez powódź, obsunięcie się ziemi lub huragan w uprawach rolnych lub zwierzętach
gospodarskich wynoszą/nie wynoszą** średnio powyżej 30 % w gospodarstwie rolnym lub dziale specjalnym produkcji rolnej średniej rocznej produkcji rolnej z trzech lat poprzedzających rok, w którym wystąpiły
szkody, albo z trzech lat w okresie pięcioletnim poprzedzającym rok, w którym wystąpiły szkody, z pominięciem roku o najwyższej i najniższej wielkości produkcji;
4) szkody w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach, innych budynkach i budowlach
służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych wynoszą
…………………...........................................................................................................................................…………;
5) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni ……................... ha użytków rolnych, w tym
upraw rolnych o powierzchni …...............… ha/prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w zakresie
..............................................................................................…................................................……………………..**;
6) przed dniem powstania szkód zawarłem/nie zawarłem** umowę ubezpieczenia upraw rolnych lub umowę
ubezpieczenia zwierząt gospodarskich obejmującą ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni
upraw rolnych, z wyłączeniem łąk i pastwisk, lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich;
7) otrzymałem pomoc w związku z powodzią, obsunięciem się ziemi lub huraganem w 2010 r. na podstawie
odrębnych przepisów w kwocie ……...................…………. zł;
.
.
.
8) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych lub zwierząt gospodarskich lub z tytułu
ubezpieczenia prowadzonej produkcji w ramach działu specjalnego produkcji rolnej od ryzyka powodzi,
obsunięcia się ziemi lub huraganu w kwocie …………………. zł;
9) otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych,
szklarni, innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągników, maszyn i urządzeń rolniczych w kwocie …………………. zł;
10) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca
1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
.................................................. ...................................................
(data wypełnienia wniosku) (czytelny podpis wnioskodawcy)
1) 4000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo
rolne o powierzchni powyżej 5 ha, jeżeli została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co
najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego
z ryzyk: suszy, gradu, deszczu nawalnego, ujemnych skutków przezimowania, przymrozków wiosennych, powodzi, huraganu, piorunu, obsunięcia się ziemi lub lawiny.
2) 2000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo
rolne o powierzchni do 5 ha lub dział specjalny produkcji rolnej, jeżeli została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca
ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego z ryzyk: suszy, gradu, deszczu nawalnego, ujemnych skutków przezimowania, przymrozków
wiosennych, powodzi, huraganu, piorunu, obsunięcia się ziemi lub lawiny albo w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika
będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha, jeżeli nie została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych
lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego z ww. ryzyk.
3) 1000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo
rolne o powierzchni do 5 ha, jeżeli nie została zawarta umowa ubezpieczenia obejmująca ochroną ubezpieczeniową co
najmniej 50 % powierzchni upraw rolnych lub co najmniej 50 % liczby zwierząt gospodarskich co najmniej od jednego
z ryzyk: suszy, gradu, deszczu nawalnego, ujemnych skutków przezimowania, przymrozków wiosennych, powodzi, huraganu, piorunu, obsunięcia się ziemi lub lawiny.
* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.
** Niepotrzebne skreślić.
.
.
.