Na podstawie art. 118 ust. 14 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. Nr 79, poz. 523)
zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa:
1) szczegółowy tryb ustalania okoliczności i przyczyn
wypadków pozostających w związku z pełnieniem
służby i chorób powstałych w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami służby
w Służbie Więziennej;
2) przełożonych właściwych do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków;
3) szczegółowe obowiązki przełożonego i funkcjonariusza, który uległ wypadkowi;
4) sposób powoływania, skład i tryb postępowania,
a także właściwość komisji powypadkowych;
5) tryb zgłaszania i rozpatrywania zastrzeżeń do ustaleń komisji powypadkowej oraz zatwierdzania tych
ustaleń;
6) wzory rejestru wypadków, protokołu powypadkowego oraz innych dokumentów sporządzanych
w toku postępowania;
7) sposób postępowania w przypadku podejrzenia
choroby pozostającej w związku z pełnieniem służby, wzory dokumentów stosowanych w postępowaniu oraz podmioty właściwe w tych sprawach;
8) sposób dokumentowania chorób pozostających
w związku z pełnieniem służby i ich skutków oraz
prowadzenia ich rejestru.
Kierownikiem jednostki organizacyjnej Służby
Więziennej jest Dyrektor Generalny Służby Więziennej, zwany dalej „Dyrektorem Generalnym”, dyrektor
okręgowy, Komendant Centralnego Ośrodka Szkolenia Służby Więziennej, dyrektor zakładu karnego
i aresztu śledczego oraz komendant ośrodka szkolenia
Służby Więziennej i komendant ośrodka doskonalenia
kadr Służby Więziennej, zwany dalej „kierownikiem”.
Przełożonymi właściwymi do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków oraz właściwymi do
skierowania do komisji lekarskiej są:
1) dyrektor zakładu karnego i aresztu śledczego, Komendant Centralnego Ośrodka Szkolenia Służby
Więziennej, komendant ośrodka szkolenia Służby
Więziennej i komendant ośrodka doskonalenia
kadr Służby Więziennej — w odniesieniu do swoich zastępców i funkcjonariuszy pełniących służbę
w tych jednostkach organizacyjnych;
2) dyrektor okręgowy — na terenie jego działania —
w odniesieniu do zastępcy dyrektora okręgowego,
dyrektora zakładu karnego i aresztu śledczego oraz
komendanta ośrodka doskonalenia kadr Służby
Więziennej i funkcjonariuszy pełniących służbę
w okręgowym inspektoracie Służby Więziennej;
3) Dyrektor Generalny — w odniesieniu do zastępcy
Dyrektora Generalnego, dyrektorów okręgowych,
Komendanta Centralnego Ośrodka Szkolenia Służby Więziennej, komendanta ośrodka szkolenia
Służby Więziennej oraz komendanta ośrodka doskonalenia kadr Służby Więziennej bezpośrednio
mu podległego i funkcjonariuszy pełniących służbę w Centralnym Zarządzie Służby Więziennej;
4) Minister Sprawiedliwości — w odniesieniu do
Dyrektora Generalnego.
Rozdział 2 Ustalanie okoliczności i przyczyn wypadków
pozostających w związku z pełnieniem służby
1. Postępowanie w sprawie ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku toczy się na wniosek albo
z urzędu.
2. W razie niemożności złożenia przez funkcjonariusza, który uległ wypadkowi, zwanego dalej „poszkodowanym”, pisemnego powiadomienia o wypadku kierownik niezwłocznie po wiadomości o wypadku
wszczyna z urzędu postępowanie w sprawie ustalenia
okoliczności i przyczyn wypadku.
Do czasu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku kierownik podejmuje następujące działania:
1) zabezpiecza miejsce wypadku przed ewentualnymi dalszymi następstwami zdarzenia;
2) podejmuje działania eliminujące lub ograniczające
zagrożenie, w wyniku którego funkcjonariusz uległ
wypadkowi;
3) udziela niezwłocznie pomocy poszkodowanym lub
osobom, którym zagraża niebezpieczeństwo.
1. W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku kierownik powołuje komisję powypadkową,
zwaną dalej „komisją”, spośród funkcjonariuszy i pracowników jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, zwanej dalej „jednostką organizacyjną”, w której
poszkodowany pełni służbę na stałe.
2. Kierownik jest obowiązany do udostępnienia informacji i materiałów niezbędnych do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku oraz udzielania wszechstronnej pomocy komisji.
.
.
.
3. W skład komisji wchodzą:
1) funkcjonariusz Służby Więziennej, zwany dalej
„funkcjonariuszem”, lub pracownik, któremu powierzono wykonywanie zadań z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy;
2) społeczny inspektor pracy lub przedstawiciel funkcjonariuszy i pracowników, posiadający aktualne
zaświadczenie o ukończeniu szkolenia w zakresie
bezpieczeństwa i higieny pracy, zgodnie z przepisami dotyczącymi szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy.
4. W skład komisji nie mogą wchodzić osoby zainteresowane wynikiem działania komisji, zwłaszcza gdy
może mieć to wpływ na ich odpowiedzialność, oraz
osoby będące świadkami wypadku.
1. Do zadań komisji należy ustalenie czasu,
miejsca oraz okoliczności i przyczyn wypadku,
a w szczególności:
1) dokonanie oględzin miejsca wypadku, stanu technicznego maszyn i innych urządzeń, stanu urządzeń ochronnych oraz zbadanie warunków pełnienia służby, a także innych okoliczności, które mogły mieć wpływ na powstanie wypadku lub mają
z nim związek;
2) wysłuchanie wyjaśnień złożonych przez poszkodowanego, jeżeli stan jego zdrowia na to pozwala;
3) odebranie informacji, które mogą mieć znaczenie
dla ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku,
uzyskanych od świadków wypadku oraz innych
osób;
4) zapoznanie się z przekazaną przez poszkodowanego, na potrzeby prowadzonego postępowania powypadkowego, dokumentacją medyczną;
5) zbieranie innych dowodów dotyczących wypadku,
uznanych za niezbędne, a w szczególności sporządzanie szkicu lub wykonywanie fotografii miejsc
wypadku, zasięganie opinii lekarza oraz w razie
potrzeby opinii innych specjalistów lub biegłych,
w zakresie niezbędnym do oceny rodzaju i skutków wypadku;
6) ustalanie związku wypadku z pełnieniem służby
przez poszkodowanego.
2. Komisja wykorzystuje materiały udostępnione
przez organy prowadzące postępowanie karne lub inne postępowanie.
3. Jeżeli wydanie opinii lekarza lub biegłego, o której mowa w ust. 1 pkt 5, wymaga przeprowadzenia badania poszkodowanego, a ten odmawia poddania się
temu badaniu lub w inny sposób utrudnia jego przeprowadzenie, lekarz lub biegły ograniczają swoje
czynności do możliwych w tej sytuacji, dokonując odpowiedniej adnotacji w opinii.
4. Po dokonaniu czynności, o których mowa
w ust. 1, komisja sporządza:
1) protokół wyjaśnień złożonych przez poszkodowanego, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2) protokół informacji uzyskanych od świadka, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.
1. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku,
któremu uległ poszkodowany w czasie wykonywania
obowiązków służbowych poza stałym miejscem pełnienia służby, dokonuje komisja jednostki organizacyjnej, w której poszkodowany pełni służbę na stałe.
2. Na wniosek przełożonego, o którym mowa w § 3
pkt 1—4, kierownik jednostki, w której miał miejsce
wypadek, ustala okoliczności i przyczyny wypadku,
a zgromadzoną w toku postępowania dokumentację
przesyła przełożonemu właściwemu do ustalania okoliczności i przyczyn wypadków w celu zatwierdzenia
w trybie określonym w § 16.
1. Po ustaleniu okoliczności i przyczyn wypadku komisja, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, sporządza protokół
ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku, zwany dalej „protokołem powypadkowym”.
2. Dane dotyczące obrażeń ciała doznanych przez
poszkodowanego wpisuje się do protokołu powypadkowego na podstawie dokumentacji medycznej.
3. W przypadku gdy postępowanie powypadkowe
nie może być zakończone w terminie określonym
w ust. 1, przyczyny opóźnienia podaje się w treści protokołu powypadkowego.
4. Komisja sporządza protokół powypadkowy
w czterech jednobrzmiących egzemplarzach.
5. Wzór protokołu powypadkowego stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.
Jeżeli w sprawie wypadku, któremu uległ poszkodowany, są prowadzone postępowanie karne lub
inne postępowanie, a wynik postępowania może mieć
wpływ na uprawnienia poszkodowanego lub członka
jego rodziny do odszkodowania, kierownik, który powołał komisję, może przedłużyć czas prowadzenia postępowania powypadkowego lub zawiesić to postępowanie do chwili zakończenia właściwego postępowania prowadzonego przez organy.
1. W razie ustalenia, że wyłączną przyczyną
wypadku było umyślne lub rażąco niedbałe działanie
albo zaniechanie poszkodowanego, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy, należy to szczegółowo
uzasadnić oraz wskazać:
1) przepis lub rozkaz, które zostały przez poszkodowanego naruszone;
2) czy i w jaki sposób przełożeni poszkodowanego
zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom
i czy sprawowali właściwy nadzór nad ich przestrzeganiem, a także czy poszkodowany był przeszkolony w zakresie znajomości tych przepisów;
3) czy poszkodowany posiadał umiejętności niezbędne do wykonywania czynności związanych z wypadkiem.
2. W razie ustalenia, że przyczyną wypadku było
zachowanie poszkodowanego spowodowane użyciem
alkoholu lub środka odurzającego albo uraz lub śmierć
poszkodowanego zostały spowodowane przez niego
z winy umyślnej, należy to szczegółowo uzasadnić.
.
.
.
3. Stwierdzenie w protokole powypadkowym, że
wypadek nie jest wypadkiem w związku z pełnieniem
służby albo że zachodzą okoliczności, które mogą mieć
wpływ na prawo poszkodowanego lub członków jego
rodziny uprawnionych do świadczeń przysługujących
z tytułu wypadku, wymaga wydania szczegółowego
uzasadnienia i wskazania dowodów stanowiących
podstawę takiego stwierdzenia.
1. Członek komisji ma prawo złożyć do protokołu powypadkowego zdanie odrębne wraz z uzasadnieniem własnego stanowiska.
2. W przypadku rozbieżności stanowisk członków
komisji co do okoliczności lub przyczyn wypadku
o treści protokołu powypadkowego decyduje kierownik.
1. Jeżeli w związku z wypadkiem poszkodowany poniósł szkodę wskutek utraty, całkowitego
zniszczenia lub uszkodzenia przedmiotów osobistego
użytku albo przedmiotów służących do wykonywania
obowiązków służbowych, z wyjątkiem pojazdów samochodowych oraz wartości pieniężnych, komisja
ustala i wpisuje do protokołu powypadkowego:
1) jakie przedmioty zostały przez poszkodowanego
utracone, czy też uległy zniszczeniu lub uszkodzeniu i w jakim stopniu;
2) stan (stopień zużycia) i przybliżoną wartość tych
przedmiotów przed wypadkiem;
3) w jakich okolicznościach te przedmioty zostały
utracone lub zniszczone.
2. Poszkodowany jest obowiązany okazać komisji
uszkodzone przedmioty osobistego użytku w celu
ustalenia stopnia ich zużycia i uszkodzenia oraz przedstawić inne dowody będące w jego posiadaniu, umożliwiające ustalenie rozmiaru poniesionej szkody.
3. Do protokołu powypadkowego załącza się opinię rzeczoznawcy, jeżeli jej zasięgnięcie było niezbędne do oceny stopnia zniszczenia lub uszkodzenia
przedmiotów osobistego użytku lub z uwagi na okoliczności towarzyszące powstaniu szkody.
1. Poszkodowany lub członkowie jego rodziny mają prawo zgłaszania uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią
protokołu powypadkowego, o czym komisja jest obowiązana ich pouczyć.
2. Osoby, o których mowa w ust. 1, mają prawo do
wglądu w akta sprawy na każdym etapie postępowania oraz do sporządzania z nich notatek i odpisów.
Do protokołu powypadkowego dołącza się
całość materiałów zebranych w toku postępowania
powypadkowego, w szczególności wyjaśnienia złożone przez poszkodowanego, informacje uzyskane od
świadków wypadku, pisemne opinie lekarzy, specjalistów, biegłych, szkice lub fotografie miejsc wypadku
oraz inne dokumenty wskazujące okoliczności i przyczyny wypadku, a także zdanie odrębne złożone przez
członka komisji oraz uwagi i zastrzeżenia, jeżeli zostały
złożone przez poszkodowanego lub członków jego rodziny.
1. Protokół powypadkowy wraz z całością dokumentacji komisja przedstawia niezwłocznie kierownikowi, który zatwierdza protokół nie później niż w terminie 7 dni od dnia sporządzenia.
2. Kierownik zwraca niezatwierdzony protokół powypadkowy w celu wyjaśnienia i uzupełnienia go
przez komisję, jeżeli:
1) uzna, że okoliczności i przyczyny wypadku nie zostały dostatecznie wyjaśnione;
2) do treści protokołu powypadkowego zostały zgłoszone zastrzeżenia przez poszkodowanego lub
członków jego rodziny;
3) protokół powypadkowy nie odpowiada warunkom
określonym w rozporządzeniu.
3. W przypadkach, o których mowa w ust. 2, komisja sporządza, nie później niż w ciągu 7 dni od dnia
otrzymania niezatwierdzonego protokołu powypadkowego, nowy protokół powypadkowy, który następnie
przedstawia kierownikowi do zatwierdzenia w terminie określonym w ust. 1. Poprzedni protokół powypadkowy dołącza się do materiałów postępowania
powypadkowego.
1. Zatwierdzony protokół powypadkowy przekazuje się po jednym egzemplarzu:
1) poszkodowanemu, a jeżeli poszkodowany poniósł
śmierć w wypadku — członkowi jego rodziny, za
pisemnym potwierdzeniem odbioru;
2) właściwej komisji lekarskiej podległej ministrowi
właściwemu do spraw wewnętrznych i administracji;
3) kierownikowi poszkodowanego;
4) właściwej komórce kadrowej.
2. Jeżeli w protokole są zawarte dane stanowiące
tajemnicę państwową lub służbową, poszkodowanemu lub osobie uprawnionej doręcza się wyciąg z protokołu z pominięciem tych danych.
Kopię protokołu powypadkowego dotyczącego wypadku ze skutkiem śmiertelnym, wypadku ciężkiego lub wypadku zbiorowego, przekazuje się niezwłocznie po zatwierdzeniu przez kierownika do Dyrektora Generalnego oraz do dyrektora okręgowego,
na którego terenie działania funkcjonariusz pełni lub
pełnił służbę.
1. Kierownik jest obowiązany prowadzić rejestr wypadków pozostających w związku z pełnieniem służby, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do
rozporządzenia.
2. Kierownik jest obowiązany przechowywać protokół powypadkowy wraz z pozostałą dokumentacją
powypadkową przez 10 lat od dnia wypadku.
.
.
.
Rozdział 3 Ustalanie okoliczności i przyczyny chorób
powstałych w związku ze szczególnymi
właściwościami lub warunkami służby
1. Podejrzenie związku choroby ze służbą
zgłasza kierownikowi lekarz medycyny pracy Służby
Więziennej.
2. Podejrzenie związku choroby ze służbą mogą
zgłosić kierownikowi:
1) funkcjonariusz oraz funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał;
2) bezpośredni przełożony funkcjonariusza.
3. Zgłoszenie, o którym mowa w ust. 2, następuje
za pośrednictwem lekarza służby medycyny pracy na
druku, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.
1. Po przeprowadzeniu badania lekarz medycyny pracy wydaje funkcjonariuszowi lub funkcjonariuszowi, którego stosunek służbowy ustał, zaświadczenie zawierające informację o konieczności skierowania na komisję lekarską podległą ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych w celu rozpoznania
i stwierdzenia związku poszczególnych chorób ze służbą lub braku podstaw do takiego rozpoznania i stwierdzenia.
2. Wzór zaświadczenia, o którym mowa w ust. 1,
stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.
1. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariuszowi wystawia przełożony, o którym mowa
w § 3 pkt 1—4.
2. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariusza, którego stosunek służbowy ustał, wystawia kierownik jednostki, w której funkcjonariusz pełnił służbę
przed ustaniem stosunku służbowego.
3. Skierowanie na komisję lekarską funkcjonariusza, którego stosunek służbowy ustał, a jednostka organizacyjna, w której pełnił służbę przed ustaniem
stosunku służbowego, została zlikwidowana, wystawia kierownik nadrzędnej jednostki organizacyjnej
nad tą, w której funkcjonariusz pełnił służbę przed
ustaniem stosunku służbowego.
Jednostkami orzeczniczymi właściwymi do
wydania orzeczenia o rozpoznaniu i stwierdzeniu
związku poszczególnych chorób ze służbą lub braku
podstaw do rozpoznania i stwierdzenia związku chorób ze służbą, zwanego dalej „orzeczeniem”, są komisje lekarskie podległe ministrowi właściwemu do
spraw wewnętrznych.
1. Orzeczenie, o którym mowa w § 23, otrzymuje na podstawie odrębnych przepisów przełożony,
o którym mowa w § 3 pkt 1—4.
2. Kierownik przesyła kopię orzeczenia do właściwej jednostki służby medycyny pracy Służby Więziennej.
Podstawowa jednostka służby medycyny
pracy Służby Więziennej prowadzi rejestr podejrzeń,
rozpoznań i stwierdzeń związku poszczególnych chorób ze służbą, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do
rozporządzenia.
Podstawowa jednostka służby medycyny
pracy Służby Więziennej przesyła informację o podejrzeniu, rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą do Dyrektora Generalnego,
sporządzoną według wzoru stanowiącego załącznik
nr 8 do rozporządzenia.
Rozdział 4 Przepisy przejściowe i końcowe
Do spraw wszczętych i niezakończonych
przed dniem wejścia w życie rozporządzenia stosuje
się dotychczasowe przepisy.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
13 sierpnia 2010 r.
Minister Sprawiedliwości: K. Kwiatkowski
.
.
.
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
……….....…................................…..
(pieczęć nagłówkowa jednostki
organizacyjnej Służby Więziennej)
PROTOKÓŁ
WYJAŚNIEŃ ZŁOŻONYCH PRZEZ POSZKODOWANEGO
sporządzono w dniu ................................... r.
Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Jednostka
Sporządził
Osoby obecne przy
zbieraniu wyjaśnień
1 ........................................
2 ........................................
POSZKODOWANY:
1) stopień służbowy, imię i nazwisko …...............................................................................................................……..
2) imię ojca ......................................................................................................................................................................
3) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................
4) jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w której pełni służbę …….........................................................……
5) stanowisko służbowe .................................................................................................................................................
6) rodzaj wykonywanej pracy ........................................................................................................................................
7) miejsce zameldowania ...............................................................................................................................................
8) stosunek do stron .......................................................................................................................................................
TREŚĆ WYJAŚNIEŃ:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu*) podpisano.
…….........................................................…… …….........................................................……
(podpisy osób odbierających wyjaśnienia) (podpis poszkodowanego)
*) Niepotrzebne skreślić.
.
.
.
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
……….....…................................…..
(pieczęć nagłówkowa jednostki
organizacyjnej Służby Więziennej)
PROTOKÓŁ
INFORMACJI UZYSKANYCH OD ŚWIADKA
sporządzono w dniu ................................... r.
Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Jednostka
Sporządził
Osoby obecne przy
zbieraniu informacji
1 ........................................
2 ........................................
ŚWIADEK:
1) stopień służbowy, imię i nazwisko …...............................................................................................................……..
2) imię ojca ......................................................................................................................................................................
3) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................
4) jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w której pełni służbę …….........................................................……
5) stanowisko służbowe .................................................................................................................................................
6) rodzaj wykonywanej pracy ........................................................................................................................................
7) miejsce zameldowania ...............................................................................................................................................
8) stosunek do stron .......................................................................................................................................................
TREŚĆ PRZEKAZANYCH INFORMACJI:
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu*) podpisano.
…….........................................................…… …….........................................................……
(podpisy osób zbierających informacje) (podpis świadka)
*) Niepotrzebne skreślić.
.
.
.
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
……….....…................................…..
(pieczęć nagłówkowa jednostki
organizacyjnej Służby Więziennej)
PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr ........../20....... r.
1. Komisja powypadkowa powołana przez: ……….......................................................................................………..
w dniu ............................. w składzie:
1) ................................................................................................................................................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja)
2) ................................................................................................................................................................................
(stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja)
dokonała w dniach .................................................... r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku,
jakiemu w dniu ............................... r., o godzinie ...................... uległ(a)
……………………...................................................................................................................................................….
(stopień służbowy, imię i nazwisko funkcjonariusza)
syn/córka*) ................................................... urodzony(a) .....................................................................................
pełniący(a) służbę w .................................................................................................................................................
(jednostka organizacyjna Służby Więziennej, dział, stanowisko służbowe)
2. Wypadek został zgłoszony przez ……...............................…...............................................................................….
w dniu ................................................... r.
3. Wypadek:
— powodujący niezdolność do służby na okres ...................................... dni,
— przewidywana niezdolność do służby na okres ……........................… dni.
4. Skutki wypadku:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
5. Ustalono następujące okoliczności i miejsce wypadku:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
6. Ustalono następujące przyczyny wypadku:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
.
.
.
7. Stwierdza się, że powyższy wypadek:
— jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby*),
— nie jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby, co uzasadnia się następująco*):
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
8. Wskutek tego wypadku poszkodowany ..................................................................................................................
(imię i nazwisko)
poniósł następujące szkody w przedmiotach osobistego użytku:
1) utracił
……………..................................................................................................................................................................
2) zniszczeniu uległy w stopniu ...............................................................................................................................
3) uszkodzeniu uległy w stopniu .............................................................................................................................
Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący:
....................................................................................................................................................................% zużycia
....................................................................................................................................................................% zużycia
.................................................................................................................................................................. % zużycia.
9. Stwierdza się, że przyczyną wypadku były udowodnione umyślne lub rażąco niedbałe działania lub zaniechania funkcjonariusza, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy (podać, jaki konkretny przepis lub
rozkaz zostały przez funkcjonariusza naruszone, czy i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza zapewnili
warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy funkcjonariusz posiadał kwalifikacje uprawniające do wykonywania określonych czynności i czy był należycie przeszkolony w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
10. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie funkcjonariusza spowodowane użyciem alkoholu lub
środka odurzającego, co uzasadnia się następująco (podać zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym
powietrzu funkcjonariusza albo inne dowody):
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
Stan nietrzeźwości lub użycia środka odurzającego stwierdzono u funkcjonariusza na podstawie:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
11. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego z winy umyślnej, co uzasadnia się następująco:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
.
.
.
12. Wnioski i środki profilaktyczne:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
13. Funkcjonariusza (członków rodziny) zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym.
………................................................................................................……… ........................................
(data, imię i nazwisko funkcjonariusza lub członków rodziny) (podpis)
14. Podpisy członków komisji powypadkowej, uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku:
1) ................................................................................................................................................................................
2) ................................................................................................................................................................................
Do protokołu załączono odrębne zdanie członka zespołu powypadkowego*).
15. Data sporządzenia protokołu powypadkowego: ....................................................................................................
16. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni
od dnia zawiadomienia o wypadku:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
17. Wykaz załączników do protokołu powypadkowego:
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
……………..................................................................................................................................................................
18. Zatwierdzam protokół*)
Zwracam protokół celem uzupełnienia go przez komisję powypadkową*)
…………...........................……. ………....................................................................................................…
(data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)
19. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza (członków rodziny) lub data doręczenia/przesłania*):
Protokół powypadkowy otrzymałem w dniu ............................................ r.
……………............................................................................................……
(imię i nazwisko funkcjonariusza lub osób uprawnionych)
Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu ......................... r. ...................................................
(numer przesyłki poleconej)
*) Niepotrzebne skreślić.
.
.
.
POUCZENIE:
1. Funkcjonariusz, a w razie jego śmierci członkowie pozostałej po nim rodziny, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń
do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w ciągu 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu
powypadkowego.
2. Funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci członkom pozostałej po nim rodziny, przysługuje prawo odwołania, poprzez
wystąpienie z pozwem do sądu właściwego w sprawach z zakresu prawa pracy.
UWAGA:
Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić:
— jakie czynności wykonywał funkcjonariusz w chwili wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających
z zajmowanego stanowiska,
— jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje wywołały wypadek,
— czy były obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na
którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek,
— czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe,
— czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp,
— czy funkcjonariusz miał kwalifikacje zawodowe wymagane do wykonywanej służby, a w razie potrzeby niezbędne
uprawnienia, i czy był świadomy grożącego niebezpieczeństwa,
— czy i kiedy funkcjonariusz był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku, na którym pełnił
służbę,
— czy i kiedy funkcjonariusz przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywania zleconych mu
czynności,
— czy obowiązujące na stanowisku instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny,
— czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek,
— jakie ewentualnie czynności niezwiązane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku,
— dane dotyczące udzielenia funkcjonariuszowi pierwszej pomocy.
.
.
.
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY
Lp. Imię i nazwisko
Data
i miejsce
wypadku
Skutki
wypadku
Data
sporządzenia
protokołu
Uznanie
wypadku
(TAK/NIE)
Łączny okres
niezdolności
do służby
mający
związek
z wypadkiem
1 2 3 4 5 6 7
.
.
.
Załącznik nr 5 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
pieczęć zgłaszającego
Zakład Opieki Zdrowotnej
Medycyny Pracy
Służby Więziennej
w ..................................................
Zgłoszenie podejrzenia związku choroby ze służbą
Imię i nazwisko ……..........................................................................…. data urodzenia …......................................….
Adres zamieszkania ........................................................................................................................................................
numer ewidencyjny PESEL .................................................
Aktualne miejsce pełnienia służby
..........................................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)
funkcjonariusz — funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał*)
Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia związku choroby
ze służbą
..........................................................................................................................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej)
..........................................................................................................................................................................................
Stanowisko służbowe .....................................................................................................................................................
Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie ………………....................................................................………….
..........................................................................................................................................................................................
Pozycja trzyznakowa jednostki chorobowej według ICD-10 ...................
Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę związku choroby ze służbą
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby w związku ze służbą
..........................................................................................................................................................................................
Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służbą ……...............................................................................…..
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
….....................................….. …………….............................................................................................…..
(data) (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą)
*) Niepotrzebne skreślić.
.
.
.
Załącznik nr 6 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
….......................................……….
(miejscowość, data)
……...............................................……..
(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
W wyniku przeprowadzonego badania funkcjonariusza Służby Więziennej, emeryta/rencisty Służby
Więziennej*):
imię i nazwisko: ...............................................................................................................................................................
data urodzenia: ...............................................................................................................................................................
adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................
nazwa jednostki organizacyjnej: ....................................................................................................................................
stanowisko służbowe: ....................................................................................................................................................
i oceny narażeń występujących na stanowisku służby, na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
z dnia 31 lipca 2009 r. w sprawie zadań służby medycyny pracy wynikających ze specyfiki ryzyka zawodowego
w jednostkach organizacyjnych Służby Więziennej (Dz. U. Nr 131, poz. 1081), informuję:
1) o konieczności skierowania na komisję lekarską w celu ustalenia rozpoznania choroby i stwierdzenia jej
związku ze służbą*);
2) o braku podstaw do rozpoznania choroby i stwierdzenia jej związku ze służbą*).
……................................................………….
(pieczęć i podpis lekarza medycyny pracy)
*) Niepotrzebne skreślić.
Wykonano w 3 egz.
1 — przełożony ds. osobowych
2 — badany
3 — a/a
.
.
.
Załącznik nr 7 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Rejestr podejrzeń, rozpoznań i stwierdzeń związku poszczególnych chorób ze służbą
Lp. Nazwisko i imię
funkcjonariusza PESEL Adres
zamieszkania
Jednostka
organizacyjna
Jednostka
organizacyjna,
w której
rozpoznano
chorobę
Data
zarejestrowania
podejrzenia
związku chorób
ze służbą
Data orzeczenia
komisji lekarskiej
o rozpoznaniu
i stwierdzeniu
związku
poszczególnych
chorób
ze służbą
lub braku
podstaw
do rozpoznania
i stwierdzenia
związku tych
chorób ze służbą
1 2 3 4 5 6 7 8
Załącznik nr 8 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Informacja o podejrzeniu, rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą
Lp. Nazwa jednostki
organizacyjnej
Stanowisko
służbowe
Czynniki
szkodliwe
i uciążliwe
występujące
na stanowisku
służby
Data
zarejestrowania
podejrzenia
choroby
Data
orzeczenia
komisji
lekarskiej
Rozpoznanie
choroby
Stwierdzenie
związku
chorób
ze służbą
1 2 3 4 5 6 7 8
.
.
.