Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 26 lipca 2010 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków i chorób pozostających w związku z pełnieniem służby w Służbie Więziennej

Załącznik nr 1 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR ……….....…................................….. (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ ZŁOŻONYCH PRZEZ POSZKODOWANEGO sporządzono w dniu ................................... r. Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Jednostka Sporządził Osoby obecne przy zbieraniu wyjaśnień 1 ........................................ 2 ........................................ POSZKODOWANY: 1) stopień służbowy, imię i nazwisko …...............................................................................................................…….. 2) imię ojca ...................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................ 4) jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w której pełni służbę …….........................................................…… 5) stanowisko służbowe ................................................................................................................................................. 6) rodzaj wykonywanej pracy ........................................................................................................................................ 7) miejsce zameldowania ............................................................................................................................................... 8) stosunek do stron ....................................................................................................................................................... TREŚĆ WYJAŚNIEŃ: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu*) podpisano. …….........................................................…… …….........................................................…… (podpisy osób odbierających wyjaśnienia) (podpis poszkodowanego) *) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 2 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR ……….....…................................….. (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) PROTOKÓŁ INFORMACJI UZYSKANYCH OD ŚWIADKA sporządzono w dniu ................................... r. Imię i nazwisko Stanowisko służbowe Jednostka Sporządził Osoby obecne przy zbieraniu informacji 1 ........................................ 2 ........................................ ŚWIADEK: 1) stopień służbowy, imię i nazwisko …...............................................................................................................…….. 2) imię ojca ...................................................................................................................................................................... 3) data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................................ 4) jednostka organizacyjna Służby Więziennej, w której pełni służbę …….........................................................…… 5) stanowisko służbowe ................................................................................................................................................. 6) rodzaj wykonywanej pracy ........................................................................................................................................ 7) miejsce zameldowania ............................................................................................................................................... 8) stosunek do stron ....................................................................................................................................................... TREŚĆ PRZEKAZANYCH INFORMACJI: .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Na tym dokument zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu*) podpisano. …….........................................................…… …….........................................................…… (podpisy osób zbierających informacje) (podpis świadka) *) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 3 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR ……….....…................................….. (pieczęć nagłówkowa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) PROTOKÓŁ POWYPADKOWY nr ........../20....... r. 1. Komisja powypadkowa powołana przez: ……….......................................................................................……….. w dniu ............................. w składzie: 1) ................................................................................................................................................................................ (stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja) 2) ................................................................................................................................................................................ (stopień służbowy, imię i nazwisko) (funkcja) dokonała w dniach .................................................... r. ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn wypadku, jakiemu w dniu ............................... r., o godzinie ...................... uległ(a) ……………………...................................................................................................................................................…. (stopień służbowy, imię i nazwisko funkcjonariusza) syn/córka*) ................................................... urodzony(a) ..................................................................................... pełniący(a) służbę w ................................................................................................................................................. (jednostka organizacyjna Służby Więziennej, dział, stanowisko służbowe) 2. Wypadek został zgłoszony przez ……...............................…...............................................................................…. w dniu ................................................... r. 3. Wypadek: — powodujący niezdolność do służby na okres ...................................... dni, — przewidywana niezdolność do służby na okres ……........................… dni. 4. Skutki wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 5. Ustalono następujące okoliczności i miejsce wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 6. Ustalono następujące przyczyny wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. ……………..................................................................................................................................................................

7. Stwierdza się, że powyższy wypadek: — jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby*), — nie jest wypadkiem pozostającym w związku z pełnieniem służby, co uzasadnia się następująco*): …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 8. Wskutek tego wypadku poszkodowany .................................................................................................................. (imię i nazwisko) poniósł następujące szkody w przedmiotach osobistego użytku: 1) utracił …………….................................................................................................................................................................. 2) zniszczeniu uległy w stopniu ............................................................................................................................... 3) uszkodzeniu uległy w stopniu ............................................................................................................................. Przed wypadkiem stan wyżej wymienionych przedmiotów był następujący: ....................................................................................................................................................................% zużycia ....................................................................................................................................................................% zużycia .................................................................................................................................................................. % zużycia. 9. Stwierdza się, że przyczyną wypadku były udowodnione umyślne lub rażąco niedbałe działania lub zaniechania funkcjonariusza, naruszające obowiązujące przepisy lub rozkazy (podać, jaki konkretny przepis lub rozkaz zostały przez funkcjonariusza naruszone, czy i w jaki sposób przełożeni funkcjonariusza zapewnili warunki odpowiadające tym przepisom oraz sprawowali nadzór nad ich przestrzeganiem, czy funkcjonariusz posiadał kwalifikacje uprawniające do wykonywania określonych czynności i czy był należycie przeszkolony w zakresie znajomości obowiązujących przepisów), co uzasadnia się następująco: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 10. Stwierdza się, że przyczyną wypadku było zachowanie funkcjonariusza spowodowane użyciem alkoholu lub środka odurzającego, co uzasadnia się następująco (podać zawartość alkoholu we krwi lub w wydychanym powietrzu funkcjonariusza albo inne dowody): …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. Stan nietrzeźwości lub użycia środka odurzającego stwierdzono u funkcjonariusza na podstawie: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 11. Stwierdza się, że uszczerbek na zdrowiu lub śmierć funkcjonariusza zostały spowodowane przez niego z winy umyślnej, co uzasadnia się następująco: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. ……………..................................................................................................................................................................

12. Wnioski i środki profilaktyczne: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 13. Funkcjonariusza (członków rodziny) zapoznano z treścią niniejszego protokołu oraz pouczono o prawie zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym. ………................................................................................................……… ........................................ (data, imię i nazwisko funkcjonariusza lub członków rodziny) (podpis) 14. Podpisy członków komisji powypadkowej, uczestniczących w ustalaniu okoliczności i przyczyn wypadku: 1) ................................................................................................................................................................................ 2) ................................................................................................................................................................................ Do protokołu załączono odrębne zdanie członka zespołu powypadkowego*). 15. Data sporządzenia protokołu powypadkowego: .................................................................................................... 16. Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni od dnia zawiadomienia o wypadku: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 17. Wykaz załączników do protokołu powypadkowego: …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. …………….................................................................................................................................................................. 18. Zatwierdzam protokół*) Zwracam protokół celem uzupełnienia go przez komisję powypadkową*) …………...........................……. ………....................................................................................................… (data) (podpis i pieczątka kierownika jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) 19. Potwierdzenie odbioru protokołu przez funkcjonariusza (członków rodziny) lub data doręczenia/przesłania*): Protokół powypadkowy otrzymałem w dniu ............................................ r. ……………............................................................................................…… (imię i nazwisko funkcjonariusza lub osób uprawnionych) Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu ......................... r. ................................................... (numer przesyłki poleconej) *) Niepotrzebne skreślić.

POUCZENIE: 1. Funkcjonariusz, a w razie jego śmierci członkowie pozostałej po nim rodziny, mają prawo do zgłoszenia uwag i zastrzeżeń do ustaleń zawartych w protokole powypadkowym w ciągu 7 dni od dnia zapoznania się z materiałami i treścią protokołu powypadkowego. 2. Funkcjonariuszowi, a w razie jego śmierci członkom pozostałej po nim rodziny, przysługuje prawo odwołania, poprzez wystąpienie z pozwem do sądu właściwego w sprawach z zakresu prawa pracy. UWAGA: Podając dokładny opis przebiegu wypadku, należy m.in. uwzględnić: — jakie czynności wykonywał funkcjonariusz w chwili wypadku i czy należały one do jego obowiązków wynikających z zajmowanego stanowiska, — jakie urządzenia techniczne, czynniki lub substancje wywołały wypadek, — czy były obowiązek i możliwość używania środków ochrony indywidualnej i innych zabezpieczeń na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, i czy były one używane podczas służby w czasie poprzedzającym wypadek, — czy środki ochrony indywidualnej i inne stosowane środki zabezpieczające były właściwe, — czy były przestrzegane przepisy i zasady bhp, — czy funkcjonariusz miał kwalifikacje zawodowe wymagane do wykonywanej służby, a w razie potrzeby niezbędne uprawnienia, i czy był świadomy grożącego niebezpieczeństwa, — czy i kiedy funkcjonariusz był przeszkolony w zakresie bhp oraz zapoznany z zagrożeniami na stanowisku, na którym pełnił służbę, — czy i kiedy funkcjonariusz przeszedł badania lekarskie i czy nie było przeciwwskazań do wykonywania zleconych mu czynności, — czy obowiązujące na stanowisku instrukcje lub przepisy wskazują na wykonanie zadania w sposób bezpieczny, — czy był zapewniony właściwy nadzór nad służbą na stanowisku, na którym miał miejsce wypadek, — jakie ewentualnie czynności niezwiązane z materialnym środowiskiem pracy miały wpływ na zaistnienie wypadku, — dane dotyczące udzielenia funkcjonariuszowi pierwszej pomocy.

Załącznik nr 4 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR REJESTR WYPADKÓW POZOSTAJĄCYCH W ZWIĄZKU Z PEŁNIENIEM SŁUŻBY Lp. Imię i nazwisko Data i miejsce wypadku Skutki wypadku Data sporządzenia protokołu Uznanie wypadku (TAK/NIE) Łączny okres niezdolności do służby mający związek z wypadkiem 1 2 3 4 5 6 7

Załącznik nr 5 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR pieczęć zgłaszającego Zakład Opieki Zdrowotnej Medycyny Pracy Służby Więziennej w .................................................. Zgłoszenie podejrzenia związku choroby ze służbą Imię i nazwisko ……..........................................................................…. data urodzenia …......................................…. Adres zamieszkania ........................................................................................................................................................ numer ewidencyjny PESEL ................................................. Aktualne miejsce pełnienia służby .......................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) funkcjonariusz — funkcjonariusz, którego stosunek służbowy ustał*) Miejsce zatrudnienia, w którym wystąpiło zagrożenie będące powodem zgłoszenia podejrzenia związku choroby ze służbą .......................................................................................................................................................................................... (nazwa jednostki organizacyjnej Służby Więziennej) .......................................................................................................................................................................................... Stanowisko służbowe ..................................................................................................................................................... Pełna nazwa choroby, której dotyczy zgłoszenie ………………....................................................................…………. .......................................................................................................................................................................................... Pozycja trzyznakowa jednostki chorobowej według ICD-10 ................... Rodzaj narażenia zawodowego, które wskazuje się jako przyczynę związku choroby ze służbą .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Okres narażenia zawodowego na czynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby w związku ze służbą .......................................................................................................................................................................................... Uzasadnienie podejrzenia choroby w związku ze służbą ……...............................................................................….. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ….....................................….. …………….............................................................................................….. (data) (imię i nazwisko osoby zgłaszającej podejrzenie choroby w związku ze służbą) *) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 6 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR ….......................................………. (miejscowość, data) ……...............................................…….. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE W wyniku przeprowadzonego badania funkcjonariusza Służby Więziennej, emeryta/rencisty Służby Więziennej*): imię i nazwisko: ............................................................................................................................................................... data urodzenia: ............................................................................................................................................................... adres zamieszkania: ........................................................................................................................................................ nazwa jednostki organizacyjnej: .................................................................................................................................... stanowisko służbowe: .................................................................................................................................................... i oceny narażeń występujących na stanowisku służby, na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 31 lipca 2009 r. w sprawie zadań służby medycyny pracy wynikających ze specyfiki ryzyka zawodowego w jednostkach organizacyjnych Służby Więziennej (Dz. U. Nr 131, poz. 1081), informuję: 1) o konieczności skierowania na komisję lekarską w celu ustalenia rozpoznania choroby i stwierdzenia jej związku ze służbą*); 2) o braku podstaw do rozpoznania choroby i stwierdzenia jej związku ze służbą*). ……................................................…………. (pieczęć i podpis lekarza medycyny pracy) *) Niepotrzebne skreślić. Wykonano w 3 egz. 1 — przełożony ds. osobowych 2 — badany 3 — a/a

Załącznik nr 7 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR Rejestr podejrzeń, rozpoznań i stwierdzeń związku poszczególnych chorób ze służbą Lp. Nazwisko i imię funkcjonariusza PESEL Adres zamieszkania Jednostka organizacyjna Jednostka organizacyjna, w której rozpoznano chorobę Data zarejestrowania podejrzenia związku chorób ze służbą Data orzeczenia komisji lekarskiej o rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą lub braku podstaw do rozpoznania i stwierdzenia związku tych chorób ze służbą 1 2 3 4 5 6 7 8

Załącznik nr 8 PDF ↗

Brzmienia tego załącznika nie porównano z tekstem jednolitym.

WZÓR Informacja o podejrzeniu, rozpoznaniu i stwierdzeniu związku poszczególnych chorób ze służbą Lp. Nazwa jednostki organizacyjnej Stanowisko służbowe Czynniki szkodliwe i uciążliwe występujące na stanowisku służby Data zarejestrowania podejrzenia choroby Data orzeczenia komisji lekarskiej Rozpoznanie choroby Stwierdzenie związku chorób ze służbą 1 2 3 4 5 6 7 8