Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. w sprawie trybu wypłaty i szczegółowego trybu zwrotu zasiłku powodziowego oraz wzoru formularza wniosku o zasiłek powodziowy

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

i Administracji z dnia 16 listopada 2011 r. (poz. 1477) WZÓR Wniosek o zasiłek I. Organ gminy, do którego jest kierowany wniosek (wójt, burmistrz, prezydent miasta) ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... II. Dane wnioskodawcy i członków jego rodziny 1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnoszę o przyznanie zasiłku powodziowego w kwocie ................................. zł. (wpisać kwotę wynikającą z opisu szkód, nie większą jednak niż 2 tys. zł) 2. Dane wnioskodawcy: 1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ 2) data i miejsce urodzenia: .................................................................................................................................. 3) miejsce zamieszkania: ...................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ 4) adres zameldowania: ........................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 5) numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 6) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zameldowania: ............................................................. ............................................................................................................................................................................ 7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: ................................................................. ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 3. Członkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące.2) (Nie dotyczy osób samotnie gospodarujących w rozumieniu art. 6 pkt 10 powołanej ustawy, tj. osób prowadzących jednoosobowe gospodarstwo domowe.) 1) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 1) W przypadku osób, którym nie został nadany numer PESEL, należy wpisać rodzaj oraz serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. 2) Dane, o których mowa w części II pkt 3, dotyczące członków rodziny mogą być również zamieszczone na dodatkowych kartach stanowiących załącznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika. . . .

2) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 3) imię i nazwisko: ................................................................................................................................................ data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................. numer PESEL1): ................................................................................................................................................. 4. Numer rachunku bankowego, na który powinna być przekazana kwota zasiłku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub wpisać: „wypłata gotówką do rąk własnych wnioskodawcy”): ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... III. Oświadczenie wnioskodawcy: 1. Zwięzły opis szkód poniesionych w wyniku powodzi wraz z określeniem ich wartości3): .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 2. Miejsce położenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomości, jeżeli zostały zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi: .................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................. 3. Data powstania szkody/szkód ................................................................................................................................ 4. Zgoda na weryfikację danych: Wyrażam zgodę na weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczególności zobowiązuję się do udostępnienia uszkodzonego lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomości, na każde żądanie organu gminy uprawnionego do wypłaty zasiłku powodziowego. 5. Oświadczenie o tym, że dane i informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), oświadczam, że dane i informacje o szkodach zawarte w części III pkt 1—3 wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 3) Jeżeli obszerność informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, należy dalszą część tej informacji przedstawić w załączniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafować każdą stronę załącznika. . . .

6. Oświadczenie o nieubieganiu się o zasiłek powodziowy na terenie innej gminy: Ja niżej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny za składanie fałszywych oświadczeń, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi, oświadczam, że nie ubiegałem(-łam) się i nie ubiegam się o zasiłek powodziowy określony w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi na terenie innej gminy, w związku ze szkodami wymienionymi w części III pkt 1—3 wniosku. Pouczenie Zgodnie z art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, kto składa fałszywe oświadczenie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ........................................................................... ........................................................................... (miejsce i data sporządzenia wniosku i oświadczeń) (podpis wnioskodawcy/składającego oświadczenie) ....................................................................................................................... (data i podpis osoby przyjmującej wniosek — wypełnia pracownik organu gminy) . . .

— 14547 — . . .

— 14548 — . . .