Otwarte Prawo Dz.U. 2011 nr 292 poz. 1720 — tekst autentyczny (PDF) ↗

Dz.U. 2011 nr 292 poz. 1720 · Rozporządzenie · akt posiada tekst jednolity

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. w sprawie instytucjonalnej pieczy zastępczej

Na podstawie art. 127 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz. 1690) zarządza się, co następuje:

↗

↗

Rozporządzenie określa:

tryb i sposób kierowania i przyjmowania dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej i interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego oraz ich opuszczania, z uwzględnieniem dzieci cudzoziemców;

organizację placówek i ośrodków, o których mowa w pkt 1, w tym:

maksymalną liczbę dzieci pozostających pod opieką jednego wychowawcy oraz innych osób pracujących z dziećmi, w zależności od organizacji pracy i potrzeb dzieci,

warunki sprawowania opieki w godzinach nocnych,

organizację pracy wychowawczej, w tym tryb przeprowadzania diagnozy psychofizycznej dziecka,

prowadzoną dokumentację dotyczącą dziecka;

standardy usług świadczonych w placówkach i ośrodkach, o których mowa w pkt 1;

wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki lub ośrodka, o którym mowa w pkt 1.

↗

Dziecko do placówki opiekuńczo-wychowawczej kieruje powiat właściwy do ponoszenia wydatków na opiekę i wychowanie dziecka.

Dziecko cudzoziemców, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej, zwanej dalej „ustawą”, do placówki opiekuńczo-wychowawczej kieruje powiat właściwy ze względu na miejsce pobytu dziecka.

Jeżeli powiat nie może skierować dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej z powodu braku odpowiedniej placówki opiekuńczo-wychowawczej lub z powodu braku miejsca w placówce opiekuńczo- -wychowawczej na jego terenie, zwraca się do innego powiatu z wnioskiem o skierowanie dziecka do odpowiedniej placówki opiekuńczo-wychowawczej.

Dziecko, o którym mowa w art. 103 ust. 2 pkt 2 i 3 ustawy, placówka opiekuńczo-wychowawcza typu interwencyjnego przyjmuje bez skierowania.

↗

Dziecko do regionalnej placówki opiekuńczo- -terapeutycznej oraz do interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego kieruje samorząd województwa na wniosek powiatu właściwego do ponoszenia wydatków na opiekę i wychowanie dziecka, a w przypadku dziecka cudzoziemców, o którym mowa w art. 5 ust. 3 ustawy, na wniosek powiatu właściwego ze względu na miejsce pobytu dziecka.

↗

Dziecko kieruje się do placówki opiekuńczo- -wychowawczej albo do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej po zasięgnięciu opinii dyrektora tej placówki.

↗

W przypadku nieusprawiedliwionej nieobecności dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej albo w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej dyrektor odpowiednio placówki opiekuńczo-wychowawczej albo regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej:

przeprowadza postępowanie wyjaśniające;

powiadamia o tym w ciągu 24 godzin rodziców albo opiekunów prawnych dziecka, Policję, sąd, który orzekł o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej, asystenta rodziny prowadzącego pracę z rodziną dziecka, powiatowe centrum pomocy rodzinie, a także marszałka województwa w przypadku dziecka umieszczonego w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej.

↗

W przypadku przeniesienia dziecka z placówki opiekuńczo-wychowawczej, z regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo z interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego do placówki opiekuńczo-wychowawczej, do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo do interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego za przewiezienie dziecka odpowiada dyrektor tej placówki albo tego ośrodka, z którego dziecko jest przenoszone.

W przypadku przeniesienia dziecka z placówki opiekuńczo-wychowawczej, z regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo z interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego do rodziny zastępczej albo rodzinnego domu dziecka za przewiezienie dziecka odpowiada dyrektor tej placówki albo tego ośrodka, z którego dziecko jest przenoszone.

↗

O skierowaniu dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo- -terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego powiat właściwy do ponoszenia wydatków na opiekę i wychowanie dziecka, a w przypadku dziecka cudzoziemców, o którym mowa w art. 5 ust. 3 1) Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej — rodzina, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485). . . .

ustawy, powiat właściwy ze względu na miejsce pobytu dziecka, informuje niezwłocznie sąd, który orzekł o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej.

↗

Przy kierowaniu dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego przekazuje się dostępną dokumentację dotyczącą dziecka, a w szczególności:

odpis aktu urodzenia dziecka, a w przypadku sierot lub półsierot również odpis aktu zgonu zmarłego rodzica;

orzeczenie sądu o umieszczeniu dziecka w placówce albo wniosek rodziców, dziecka lub osoby trzeciej o umieszczenie dziecka w placówce;

dokumentację o stanie zdrowia dziecka, w tym kartę szczepień;

dokumenty szkolne, w szczególności świadectwa szkolne;

informację o prowadzonej pracy z rodziną dziecka i jej rezultatach.

Przy kierowaniu dziecka cudzoziemców do placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego przekazuje się dostępną dokumentację dotyczącą dziecka, a w szczególności:

dokumenty potwierdzające tożsamość dziecka;

dokumenty uprawniające dziecko do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli zostały wydane;

dokumenty podróży dziecka;

informacje o okolicznościach pobytu dziecka na terenie Rzeczypospolitej Polskiej;

informacje o okolicznościach zgłoszenia dziecka do powiatowego centrum pomocy rodzinie;

informacje o rodzicach dziecka;

dokumenty o stanie zdrowia dziecka.

Dokumentację, o której mowa w ust. 1 i 2, dyrektorowi placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego przekazuje odpowiednio powiat:

który kieruje dziecko do instytucjonalnej pieczy zastępczej albo

na wniosek którego samorząd województwa kieruje dziecko do regionalnej placówki opiekuńczo- -terapeutycznej albo do interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego.

↗

W przypadku powrotu dziecka z placówki opiekuńczo-wychowawczej, z regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej albo z interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego do rodziny dyrektor tej placówki albo tego ośrodka zawiadamia rodziców, opiekunów prawnych dziecka albo inne osoby upoważnione przez sąd w celu osobistego odebrania przez nich dziecka, oraz asystenta rodziny prowadzącego pracę z rodziną dziecka.

↗

Liczba dzieci pozostających pod opieką 1 osoby pracującej z dziećmi w placówce opiekuńczo- -wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo- -terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym odpowiada potrzebom dzieci oraz rodzajowi prowadzonych zajęć.

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, oraz w regionalnej placówce opiekuńczo- -terapeutycznej, w czasie zajęć opiekuńczych i wychowawczych pod opieką 1 wychowawcy może przebywać nie więcej niż 14 dzieci.

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, oraz w regionalnej placówce opiekuńczo- -terapeutycznej, w czasie zajęć prowadzonych przez pedagoga, psychologa albo osobę prowadzącą terapię, pod ich opieką może przebywać nie więcej niż 6 dzieci.

W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym w czasie zajęć opiekuńczych i wychowawczych pod opieką 1 osoby pracującej z dziećmi może przebywać nie więcej niż 3 dzieci.

W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym w czasie zajęć prowadzonych przez pedagoga, psychologa albo osobę prowadzącą terapię, pod ich opieką nie może przebywać więcej niż 1 dziecko.

↗

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym liczbę osób pracujących z dziećmi, sprawujących opiekę w godzinach nocnych, ustala się na poziomie gwarantującym bezpieczeństwo każdego dziecka.

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, w godzinach nocnych, opiekę sprawuje co najmniej 1 osoba pracująca z dzieckiem.

W regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej, w której przebywa:

do 14 dzieci — w godzinach nocnych opiekę sprawuje co najmniej 1 osoba pracująca z dzieckiem;

więcej niż 14 dzieci — w godzinach nocnych opiekę sprawują co najmniej 2 osoby pracujące z dzieckiem, w tym 1 wychowawca.

W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym w godzinach nocnych pod opieką 1 osoby pracującej z dzieckiem nie może przebywać więcej niż 5 dzieci.

↗

Opieka w godzinach nocnych sprawowana jest w sposób zapewniający bieżący i stały nadzór nad dziećmi.

Osoby pracujące z dzieckiem, sprawujące opiekę w godzinach nocnych w placówce opiekuńczo-wyw . . .

chowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej oraz w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym, są obowiązane co najmniej trzykrotnie w ciągu nocy przeprowadzić obchód.

↗

Za właściwą organizację pracy wychowawczej w placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym odpowiada dyrektor.

Organizując pracę wychowawczą, dyrektor bierze pod uwagę konieczność:

zapewnienia dziecku poczucia bezpieczeństwa;

prowadzenia przez wychowawców indywidualnej pracy z dzieckiem oraz pracy z grupą dzieci;

opracowywania przez wychowawców planu pomocy dziecku oraz prowadzenia karty pobytu dziecka;

udziału wychowawców w pracach zespołu do spraw okresowej oceny dziecka;

współpracy wychowawców z rodziną dziecka, z osobami biorącymi udział w procesie wychowawczym dziecka, z sądem oraz innymi instytucjami.

↗

Niezwłocznie po przyjęciu dziecka do placówki opiekuńczo-wychowawczej albo do regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej sporządza się diagnozę psychofizyczną dziecka.

Diagnozę sporządza psycholog lub pedagog.

W diagnozie uwzględnia się analizę:

mocnych stron dziecka i jego potrzeb w zakresie opiekuńczym, rozwojowym, emocjonalnym oraz społecznym;

przyczyn kryzysu w rodzinie oraz wpływu tego kryzysu na rozwój dziecka;

relacji dziecka z jego najbliższym otoczeniem oraz osobami ważnymi dla dziecka;

rozwoju dziecka.

Diagnoza zawiera, odpowiednio do wieku, rozwoju i doświadczeń dziecka, wskazania dotyczące:

dalszej pracy pedagogicznej z dzieckiem;

programu terapeutycznego;

pracy z rodziną dziecka;

pracy przygotowującej dziecko do umieszczenia w rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

przygotowania dziecka do usamodzielnienia.

↗

Niezwłocznie po sporządzeniu diagnozy, o której mowa w § 14, wychowawca kierujący procesem wychowawczym dziecka, we współpracy z asystentem rodziny prowadzącym pracę z rodziną dziecka, opracowuje plan pomocy dziecku.

Opracowując plan pomocy dziecku, stosownie do okoliczności, rozwoju psychicznego i fizycznego, stanu zdrowia i stopnia dojrzałości dziecka, uwzględnia się zdanie dziecka.

W planie pomocy dziecku:

określa się cele i działania krótkoterminowe i długoterminowe, uwzględniając w szczególności wiek dziecka, jego możliwości psychofizyczne, sytuację rodzinną i przebieg procesu przygotowania dziecka do usamodzielnienia;

wyznacza się cel pracy z dzieckiem, uwzględniający powrót dziecka do rodziny, umieszczenie dziecka w rodzinie przysposabiającej, umieszczenie dziecka w rodzinie zastępczej lub przygotowanie dziecka do usamodzielnienia.

Plan pomocy dziecku opracowywany jest na podstawie:

diagnozy, o której mowa w § 14;

dokumentacji dotyczącej dziecka, o której mowa w § 8;

analizy:

procesu zmian rozwoju psychicznego i fizycznego dziecka w czasie jego pobytu w placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym,

potrzeb dziecka w sferze opiekuńczej, rozwojowej, emocjonalnej, więzi z rodziną, relacji społecznych i funkcjonowania w grupie i środowisku rówieśniczym i szkolnym,

środowiska, z którego dziecko pochodzi,

rozwoju edukacyjnego dziecka,

wpływu sytuacji kryzysowej w rodzinie na rozwój dziecka i jego funkcjonowanie w placówce opiekuńczo-wychowawczej i w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej, a także poza tymi placówkami;

oceny efektów pracy z rodziną dziecka prowadzonej przez asystenta rodziny.

Plan pomocy dziecku jest modyfikowany w zależności od zmieniającej się sytuacji dziecka lub jego rodziny, nie rzadziej niż co:

pół roku — w przypadku dziecka umieszczonego w placówce opiekuńczo-wychowawczej lub w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej;

3 miesiące — w przypadku dziecka umieszczonego w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym.

W przypadku powzięcia informacji o ciąży małoletniej plan pomocy dziecku modyfikowany jest niezwłocznie po powzięciu tej informacji. . . .

↗

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, albo w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej wychowawca kieruje procesem wychowawczym nie więcej niż 5 dzieci.

W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym wychowawca kieruje procesem wychowawczym nie więcej niż 10 dzieci.

↗

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, z wyłączeniem placówki opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego, oraz w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej dla każdego dziecka prowadzi się:

plan pomocy dziecku;

kartę pobytu dziecka, która zawiera w szczególności:

opis relacji dziecka z rodzicami i innymi osobami bliskimi dziecku,

opis funkcjonowania społecznego dziecka w placówce i poza nią, z uwzględnieniem samowolnego opuszczania placówki,

informacje o przebiegu kontaktów placówki ze szkołą, do której dziecko uczęszcza, oraz jego nauki szkolnej,

opis rozwoju dziecka ze szczególnym uwzględnieniem stanu emocjonalnego i samodzielności dziecka,

informacje o stanie zdrowia dziecka, w tym stanie zdrowia psychicznego,

informacje o lekach podawanych dziecku,

informacje o pobytach dziecka w szpitalu, w tym w szpitalu psychiatrycznym,

informacje o szczególnych potrzebach dziecka i znaczących dla dziecka wydarzeniach,

opis współpracy placówki z instytucjami i organizacjami działającymi na rzecz dziecka i rodziny, w tym z asystentem rodziny;

kartę udziału w zajęciach prowadzonych przez psychologa, pedagoga lub osobę prowadzącą terapię, z opisem ich przebiegu, o ile dziecko tego wymaga;

arkusze badań i obserwacji psychologicznych oraz pedagogicznych.

W placówce opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego dla każdego dziecka prowadzi się plan pomocy dziecku oraz kartę pobytu dziecka, która zawiera informacje o znaczących dla dziecka wydarzeniach, postępach w nauce szkolnej, stanie zdrowia dziecka oraz ocenę aktualnej sytuacji dziecka.

W interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym dla każdego dziecka prowadzi się plan pomocy dziecku oraz kartę pobytu dziecka, która zawiera informacje o stanie zdrowia dziecka, arkusze badań i obserwacji psychologicznych, informacje o rodzicach dziecka, o postępowaniu sądowym toczącym się w sprawie tego dziecka oraz znaczących dla dziecka wydarzeniach.

Kartę pobytu dziecka uzupełnia się nie rzadziej niż co:

2 tygodnie — w przypadku dziecka umieszczonego w placówce opiekuńczo-wychowawczej typu interwencyjnego albo w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym;

miesiąc — w przypadku dziecka umieszczonego w pozostałych formach instytucjonalnej pieczy zastępczej.

W placówce opiekuńczo-wychowawczej, w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej oraz w interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym prowadzi się ewidencję dzieci, która zawiera następujące informacje:

imię i nazwisko dziecka;

datę i miejsce urodzenia dziecka;

adres ostatniego miejsca zamieszkania dziecka;

aktualny adres zamieszkania rodziców dziecka lub jego opiekunów prawnych.

↗

Dziecku umieszczonemu w placówce opiekuńczo-wychowawczej albo w regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej zapewnia się:

wyżywienie dostosowane do jego potrzeb rozwojowych, kulturowych, religijnych oraz stanu zdrowia;

dostęp do opieki zdrowotnej;

zaopatrzenie w produkty lecznicze;

zaopatrzenie w środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyroby medyczne wraz z pokryciem udziału środków własnych dziecka — do wysokości limitu przewidzianego w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

dostęp do zajęć wychowawczych, kompensacyjnych, a także terapeutycznych i rewalidacyjnych, o ile takie są wskazane dla dziecka;

wyposażenie w:

odzież, obuwie, bieliznę i inne przedmioty osobistego użytku, stosownie do wieku i indywidualnych potrzeb,

zabawki odpowiednie do wieku rozwojowego,

środki higieny osobistej;

zaopatrzenie w podręczniki, pomoce i przybory szkolne;

kwotę pieniężną do własnego dysponowania przez dzieci od 5 roku życia, której wysokość, nie niższą niż 1% i nie wyższą niż 8% kwoty odpowiadającej kwocie, o której mowa w art. 80 ust. 1 pkt 2 ustawy, ustala co miesiąc dyrektor placówki opiekuńczo-wychowawczej albo regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej; . . .

dostęp przez całą dobę do podstawowych produktów żywnościowych oraz napojów;

dostęp do nauki, która w zależności od potrzeb dzieci odbywa się:

w szkołach poza placówką opiekuńczo-wychowawczą albo regionalną placówką opiekuńczo- -terapeutyczną,

w systemie nauczania indywidualnego;

pomoc w nauce, w szczególności przy odrabianiu zadań domowych oraz w miarę potrzeby przez udział w zajęciach wyrównawczych;

uczestnictwo, w miarę możliwości, w zajęciach pozalekcyjnych i rekreacyjno-sportowych;

opłatę za pobyt w bursie lub internacie, jeżeli dziecko uczy się poza miejscowością, w której znajduje się placówka opiekuńczo-wychowawcza albo regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna;

pokrycie kosztów przejazdu do i z miejsca uzasadnionego pobytu poza placówką opiekuńczo-wychowawczą albo regionalną placówką opiekuńczo- -terapeutyczną.

Przepisy ust. 1 pkt 1—6 i 9 stosuje się odpowiednio do interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego.

Placówka opiekuńczo-wychowawcza oraz regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna zapewnia dzieciom:

pokoje mieszkalne nie większe niż 5-osobowe, właściwie oświetlone, o powierzchni zapewniającej przechowywanie rzeczy osobistych i swobodne korzystanie z wyposażenia;

łazienki z miejscem do prania i suszenia rzeczy osobistych i toalety, w ilości umożliwiającej korzystanie z nich w sposób zapewniający intymność i zgodność z zasadami higieny;

miejsce do nauki;

miejsce do przygotowywania posiłków, zapewniające odpowiednie warunki do przechowywania i obróbki żywności;

wspólną przestrzeń mieszkalną, w której można spożywać posiłki, stanowiącą miejsce spotkań i wypoczynku.

Placówka opiekuńczo-wychowawcza oraz regionalna placówka opiekuńczo-terapeutyczna zapewnia małoletniej w ciąży warunki pobytu odpowiednie do jej potrzeb oraz stałą opiekę psychologiczną i ginekologiczno-położniczą.

↗

Wzór wniosku o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego jest określony w załączniku do rozporządzenia.

↗

W okresie od dnia 2 stycznia 2013 r. do dnia 1 stycznia 2021 r., w placówce opiekuńczo-wychowawczej, o której mowa w art. 229 ust. 1—3 ustawy, w której przebywa więcej niż 14 dzieci, w godzinach nocnych opiekę sprawują co najmniej 2 osoby pracujące z dzieckiem, w tym 1 wychowawca.

↗

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2012 r. Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz . . .

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

Społecznej z dnia 22 grudnia 2011 r. (poz. 1720) WZÓR ………………………………….. (pieczęć podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia) WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ, REGIONALNEJ PLACÓWKI OPIEKUŃCZO-TERAPEUTYCZNEJ LUB INTERWENCYJNEGO OŚRODKA PREADOPCYJNEGO 1. Wojewoda, do którego kierowany jest wniosek ............................................................................................................................................ 2. Nazwa podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo- -wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ 3. Forma prawna podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 4. Siedziba podmiotu wnioskującego o wydanie zezwolenia na prowadzenie placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego adres, telefon, faks ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... . . .

5. Nazwa placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 6. Adres placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 7. Typ placówki opiekuńczo-wychowawczej ......................................................................................................................................................... 8. Liczba miejsc w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo- -terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 9. Opis warunków lokalowych ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 10. Opis organizacji pracy w placówce opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 11. Informacja na temat dotychczasowych doświadczeń w organizowaniu opieki nad dzieckiem ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... . . .

12. Struktura zatrudnienia i kwalifikacje pracowników zatrudnionych w placówce opiekuńczo- -wychowawczej, regionalnej placówce opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnym ośrodku preadopcyjnym ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 13. Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień w zakresie tworzenia i działalności placówki opiekuńczo-wychowawczej, regionalnej placówki opiekuńczo-terapeutycznej lub interwencyjnego ośrodka preadopcyjnego imię i nazwisko................................................................................................................................ adres zamieszkania.......................................................................................................................... numer PESEL*................................................................................................................................ numer telefonu w miejscu zamieszkania......................................................................................... numer telefonu komórkowego osoby upoważnionej do składania wyjaśnień ......................................................................................................................................................... 14. Dane osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo-wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym imię i nazwisko................................................................................................................................ adres zamieszkania.......................................................................................................................... numer PESEL*................................................................................................................................ numer telefonu w miejscu zamieszkania......................................................................................... numer telefonu komórkowego osoby, która będzie kierowała placówką opiekuńczo- -wychowawczą, regionalną placówką opiekuńczo-terapeutyczną lub interwencyjnym ośrodkiem preadopcyjnym ......................................................................................................................................................... .................................. ............................................... miejscowość, data podpis osoby składającej wniosek . . .

Załączniki 1) ....................................................................... 6) ....................................................................... 2) ....................................................................... 7) ....................................................................... 3) ....................................................................... 8) ....................................................................... 4) ....................................................................... 9) ....................................................................... 5) ....................................................................... 10) ..................................................................... W przypadku jego braku nazwa i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. . . .