Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 11 marca 2011 r. w sprawie zwrotu kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

Społecznej z dnia 11 marca 2011 r. (poz. 317) WZÓR Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Podstawa prawna: Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz. 1407, z późn. zm.) Skáadający1): Wn-W ‰ A. Pracodawca ubiegający siĊ o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej ‰ B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu Adresat: ‰ A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu ‰ B. Prezes Zarządu Funduszu A. Dane o wniosku 1. Wniosek1) 2. Numer akt 3. Data wpływu ‰ 1. Zwykły ‰ 2. Korygujący Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ Część I B. Dane ewidencyjne składającego B1. Dane ewidencyjne i adres składającego 4. Imię (imiona) i nazwisko składającego 5. NIP 6. PKD 7. Województwo 8. Miejscowość 9. Kod pocztowy 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu 14. Telefon2) 15. Faks2) 16. E-mail B2. Adres do korespondencji Wypełnia składający mający inny adres korespondencyjny niĪ adres wykazany w bloku B1 17. Kod pocztowy 18. Poczta 19. Ulica 20. Nr domu 21. Nr lokalu 22. Telefon2) 23. Faks2) 24. E-mail B3. Dodatkowe informacje 25. Nazwa banku 26. Numer rachunku bankowego 27. Krótki opis dotychczasowej działalności C. Dane dotyczące wnioskowanej pomocy3) 28. Wnioskowana kwota ogółem 29. Forma zabezpieczenia D. Analiza finansowa składającego (1)4) Aktywa trwałe i obrotowe Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok Grunty 30. 31. 32. Budynki 33. 34. 35. Pozostały rzeczowy majątek (trwały) 36. 37. 38. Zapasy 39. 40. 41. Środki na rachunku bankowym 42. 43. 44. Należności od odbiorców 45. 46. 47. Inne (aktywa obrotowe nieujęte powyżej) 48. 49. 50. Razem 51. 52. 53. Źródła finansowania aktywów trwałych i obrotowych Kapitał własny Rok poprzedzający ostatni rok obrotowy Ostatni rok obrotowy Bieżący rok 54. 55. 56. ZewnĊtrzneĨródáafinansowania, w tym kredyty 57. 58. 59. Zobowiązania wobec dostawców 60. 61. 62. Inne zobowiązania 63. 64. 65. Razem 66. 67. 68. 1/2 Wn-W (I) 1) W odpowiednich polach wstawić znak X. Nie wypełniać poz. 6, 7, 25–27, 30–72 w przypadku wykazania tych danych w innym wniosku Wn-W składanym łącznie z niniejszym wnioskiem. 2) Należy podać także numer kierunkowy. 3) ala stanowiska pracy, którego dotyczy refundacja, należy wypełnić część II wniosku po poniesieniu kosztów podlegających refundacji i wraz z kopią dowodu poniesienia tych kosztów dołączyć do złożonego wniosku. 4) Pracodawcy nieprowadzący ksiąg rachunkowych wykazują dane wyłącznie za bieżący rok. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu składając wniosek, nie wypełnia poz. 30–72.

D. Analiza finansowa składającego (2) 69. Zobowiązania budżetowe 70. Inne zobowiązania 71. Kwota kredytów bankowych 72. Nazwa banku E. Dane dotyczące stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej E1. Charakterystyka stanowiska pracy5) 73. Nazwa stanowiska pracy 74. Lokalizacja stanowiska pracy 75. Opis operacji i czynności wykonywanych na wyposażonym stanowisku pracy 76. Wymagane kwalifikacje i umiejętności pracownika niepełnosprawnego 77. Wymagania dotyczące sprawności ruchowej i predyspozycji psychicznych 78. Rodzaj i stopień niepełnosprawności osób, które mogą wykonywać pracę na wyposażonym stanowisku E2. Informacje o wyposażeniu stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Lp. Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy Wyszczególnienie wyposażenia stanowiska pracy do refundacji ZmianowoĞü 6 ) Liczba osób do obsługi 7 ) Wymiarczasu pracy 8 ) KosztywyposaĪeniastanowiskapracy 9 ) Kwota do refundacji 1 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 2 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 3 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 4 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 5 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 6 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. Oświadczam, Īe1): ƒ ‰ posiadam / ‰ nie posiadam zaległości w zobowiązaniach wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, ƒ ‰ zalegam / ‰ nie zalegam z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, ƒ ‰ znajduję siĊ / ‰ nie znajduję siĊ w trudnej sytuacji ekonomicznej według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy publicznej10), ƒ ‰ toczy siĊ / ‰ nie toczy siĊ w stosunku do składającego postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, ƒ ‰ byłem(am) / ‰ nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. ² Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.). Do wniosku zaáączam: ƒ aktualne zaświadczenia lub inne dokumenty potwierdzające dane, o których mowa w bloku B, ƒ odpowiednio: bilans oraz rachunek zysków i strat za ostatnie dwa lata11) obrotowe — w przypadku podmiotów sporządzających bilans, w pozostałych przypadkach — roczne rozliczenia podatkowe za ostatnie dwa lata11), wraz z dowodem przyjęcia przez urząd skarbowy lub poświadczone przez audytora albo z dowodem nadania do urzędu skarbowego, ƒ aktualne zaświadczenie z banku o posiadanych środkach finansowych, obrotach na rachunku za ostatni rok, ewentualnym zadłużeniu i prawnej formie zabezpieczenia oraz lokatach terminowych. Oświadczam, Īe powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 121. Data sporządzenia wniosku Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ 122. Podpis i pieczęć składającego F. Opinia powiatowego urzędu pracy o możliwości skierowania do pracy na opisane wyżej stanowiska pracy zarejestrowanych osób niepełnosprawnych 123. Data sporządzenia opinii Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ 124. Podpis i pieczęć 5) W przypadku różnych stanowisk pracy, dla każdego z nich należy podać charakterystykę na odrębnych formularzach. 2/2 Wn-W (I) 6) W przypadku planowego wykorzystywania wyposażenia stanowiska pracy przy pracy zmianowej należy wpisać liczbę zmian. 7) Liczba osób do obsługi wyposażenia stanowiska pracy na jednej zmianie. 8) Łączne zatrudnienie osób niepełnosprawnych na stanowisku refundowanym nie może byü mniejsze niĪ jeden etat. 9) Dotyczy kosztów w części niesfinansowanej ze środków publicznych i niewykazanej w innym wniosku Wn-W. 10) Kryteria te są określone w pkt 9 i 10 Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celX ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004). 11) W przypadku pracodawcy działającego przez okres krótszy niĪ dwa lata należy przedstawić dokumenty za okres co najmniej 12 miesięcy.

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Podstawa prawna: Art. 26e ust. 8 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2010 r. Nr 214, poz.1407, z późn. zm.). Składający: Wn-W ‰ A. Pracodawca ubiegający siĊ o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej ‰ B. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu Adresat: ‰ A. Starosta lub prezydent miasta na prawach powiatu ‰ B. Prezes Zarządu Funduszu Część II A. Dane ewidencyjne i adres składającego 1. Numer akt 2. Pełna nazwa składającego 3. Kod pocztowy 4. Poczta 5. Ulica 6. Nr domu 7. Nr lokalu 8. Telefon1) 9. Faks1) 10. E-mail B. Dane o wniosku 11. Okres sprawozdawczy 12. Wniosek 13. Numer kolejny wniosku2) 1. Miesiąc Ŋņņŏņņŋ 2. Rok Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ ‰ 1. Zwykły ‰ 2. Korygujący C. Lista osób niepełnosprawnych zatrudnionych na refundowanym stanowisku pracy3) Lp. Imię i Qazwisko Stopień niepełnosprawności Wymiar czasu pracy 1 14. 15. 16. 2 17. 18. 19. 3 20. 21. 22. 4 23. 24. 25. 5 26. 27. 28. 6 29. 30. 31. Razem 32. D. Zestawienie poniesionych kosztów podlegających refundacji Lp. Wyposażenie Numer fabryczny Numer inwentarzowy Data dowodu poniesienia kosztu Numer dowodu poniesienia kosztu Kwota ogółem Kwota do refundacji4) 1 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 2 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 3 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 4 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 5 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 6 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 7 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 8 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 9 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 10 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. Razem 103. 104. Oświadczam, Īe dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. 105. Data sporządzenia wniosku Ŋņņŏņņŏņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ-Ŋņņŏņņŋ 106. Podpis i pieczęć składającego 1/1 Wn-W (II) 1) Należy podać także numer kierunkowy. 2) Należy wypełnić odrębnie dla każdego stanowiska. 3) Należy wykazać dane dotyczące osób, których dotyczyła refundacja. 4) W poz. 104 należy wykazać kwotę udokumentowanych kosztów zakupu lub wytworzenia wyposażenia stanowiska pracy, na którym będzie wykonywać pracę osoba niepełnosprawna, wra] z kwotą niepodlegającego odliczeniu podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego do wysokości łącznej kwoty refundacji.