Na podstawie art. 9 ust. 10 ustawy z dnia 18 marca
2011 r. o Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych,
Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych
(Dz. U. Nr 82, poz. 451) zarządza się, co następuje:
Ustala się wzór formularza oświadczenia
o braku konfliktu interesów określony w załączniku do
rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.
Minister Zdrowia: E. Kopacz
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej
— zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa
Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie
szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U.
Nr 216, poz. 1607).
.
.
.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 1 czerwca 2011 r. (poz. 665)
WZÓR
OŚWIADCZENIE O BRAKU KONFLIKTU INTERESÓW
A. Dane osoby składającej oświadczenie1)
1. Imię i nazwisko:
………............................................................……………………………………………………………………………………
2. Tytuł/stopień naukowy2), jeżeli dotyczy:
..........................................................................................................................................................................................
3. Miejsce zatrudnienia:
..........................................................................................................................................................................................
4. Informacje teleadresowe (adres, tel., faks, e-mail):
.……………………………………………………..............................................................…………………………………….
.………………………………………………………......................................……………………………………………………
………………………………………………...............................................................................................................………
B. Oświadczam, że:
1) nie jestem członkiem organów spółek handlowych, przedstawicielem lub pełnomocnikiem przedsiębiorców, którzy:
a) złożyli wniosek o pozwolenie na dopuszczenie do obrotu produktów leczniczych albo uzyskali to pozwolenie lub złożyli wniosek o pozwolenie na import równoległy produktu leczniczego albo uzyskali to pozwolenie lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania lub importu, o którym mowa
w art. 2 pkt 42 i 42a ustawy z dnia 6 września 2001 r. — Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2008 r. Nr 45,
poz. 271, z późn. zm.),
b) złożyli wniosek o wydanie pozwolenia na wprowadzanie do obrotu, pozwolenia tymczasowego, o wydanie decyzji o wpisie do rejestru produktów biobójczych niskiego ryzyka lub pozwolenia na obrót produktem biobójczym lub uzyskali jedną z tych decyzji, lub prowadzą działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania produktu biobójczego lub substancji czynnej wchodzących w skład produktów biobójczych,
c) są wytwórcami lub importerami lub autoryzowanymi przedstawicielami lub dystrybutorami wyrobów;
2) nie jestem wspólnikiem ani partnerem w spółce handlowej ani też stroną umowy spółki cywilnej, prowadzącej działalność w zakresie, o którym mowa w pkt 1;
3) nie jestem członkiem organów spółdzielni prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;
4) nie posiadam akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1,
oraz udziałów w spółdzielniach prowadzących działalność, o której mowa w pkt 1;
5) nie prowadzę działalności gospodarczej w zakresie, o którym mowa w pkt 1;
6) nie wykonuję zajęć zarobkowych na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło lub innej umowy o podobnym charakterze zawartej z podmiotami, o których mowa w pkt 1—5;
7) nie pozostaję w takim stosunku prawnym ze stroną postępowania, że rozstrzygnięcia podejmowane w sprawach należących do zadań Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych mogą mieć wpływ na ich prawa lub obowiązki wynikające z tego stosunku.
Pouczenie: Podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy w niniejszym oświadczeniu powoduje odpowiedzialność karną na zasadach określonych w art. 233 § 1—3, 5 i 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
data: …………………………….. podpis: ……………………………..
1) Niniejsze dane podlegają ochronie, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.).
2) Tytuł naukowy lub stopień naukowy w rozumieniu odpowiednio art. 2 ust. 1 i art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.
o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. Nr 65, poz. 595, z późn. zm.).
.
.
.
— 6972 —
.
.
.