Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22 czerwca 2011 r. w sprawie usuwania pojazdów pozostawionych bez tablic rejestracyjnych lub których stan wskazuje na to, że nie są używane

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

i Administracji z dnia 22 czerwca 2011 r. (poz. 845) WZÓR DYSPOZYCJI USUNIĘCIA POJAZDU .................................................. .................................... (pieczęć instytucji wydającej (miejscowość, data) dyspozycję usunięcia pojazdu) DYSPOZYCJA USUNIĘCIA POJAZDU*) Nr ....../20.... r. Działając na podstawie art. 50a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. — Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, poz. 908, z późn. zm.), proszę o usunięcie pojazdu marki ......................................................, nr rej. .................................................................. z ............................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... (miejsce, z którego usuwa się pojazd — miejscowość oraz inne informacje umożliwiające identyfikację tego miejsca) Pojazd odebrano od: ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Przyczyna usunięcia pojazdu: ................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... Pojazd ma następujące widoczne uszkodzenia: .................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... oraz dodatkowe wyposażenie: ............................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Usunięcia pojazdu dokonuje: ................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................., (imię i nazwisko albo nazwa instytucji, adres) który potwierdza przyjęcie ww. pojazdu i zobowiązuje się do niezwłocznego dostarczenia pojazdu we wskazane miejsce. Pojazd należy usunąć na: ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... (wskazać miejsce przechowywania pojazdu) ............................................... ................................................. (data i podpis dokonującego (imię, nazwisko i podpis osoby usunięcia pojazdu) wydającej dyspozycję usunięcia pojazdu) *) Sporządza się w trzech egzemplarzach; egzemplarze 1 i 2 wykonane są na papierze samokopiującym. **) Niepotrzebne skreślić.