Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 5 stycznia
2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112,
z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa:
1) szczegółowy tryb postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania;
2) wzory: wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania oraz aktu pełnomocnictwa do głosowania;
3) wzór i sposób prowadzenia oraz aktualizacji wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa do głosowania.
Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:
1) wójcie — należy przez to rozumieć także burmistrza i prezydenta miasta;
2) akcie o zarządzeniu wyborów — należy przez to rozumieć:
a) postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej
Polskiej,
b) postanowienie Marszałka Sejmu,
c) rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów,
W sprawach wniosków, doręczeń oraz wezwań, w zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniu, przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r.
Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.3)) stosuje się odpowiednio.
Przepisy rozporządzenia stosuje się odpowiednio w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
oraz w wyborach wójtów, burmistrzów, prezydentów
miast w sprawach wniosków o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania złożonych po dniu
pierwszego głosowania, o ile przeprowadza się ponowne głosowanie.
Rozdział 2 Postępowanie w sprawie sporządzenia aktu
pełnomocnictwa i jego wzór
1. Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zwany dalej „wnioskiem”, o którym mowa w art. 56 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia
2011 r. — Kodeks wyborczy, zwanej dalej „ustawą”,
wnosi się, począwszy od dnia wejścia w życie aktu
o zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż do
10. dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia
wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właściwego urzędu gminy.
2. Wniosek złożony przed dniem wejścia w życie
aktu o zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozpoznania.
1. Wniosek składa się na formularzu, którego
wzór stanowi, w wyborach:
1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik
nr 2 do rozporządzenia;
3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej
Polskiej, załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4) do organów stanowiących jednostek samorządu
terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 4 do rozporządzenia.
2. Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć
podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła
zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania.
3. O ile we wniosku nie zostanie zastrzeżone inaczej, w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu
pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej
„aktem pełnomocnictwa”, wyborcę reprezentuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
do głosowania, zwanego dalej „pełnomocnictwem”.
4. Wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa stanowi, w wyborach:
1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 5 do rozporządzenia;
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — administracja publiczna, na
podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady
Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U.
z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777,
Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały
ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r.
Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387,
z 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660, z 2004 r.
Nr 162, poz. 1692, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682
i Nr 181, poz. 1524, z 2008 r. Nr 229, poz. 1539, z 2009 r.
Nr 195, poz. 1501 i Nr 216, poz. 1676, z 2010 r. Nr 40,
poz. 230, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 254,
poz. 1700 oraz z 2011 r. Nr 6, poz. 18, Nr 34, poz. 173
i Nr 106, poz. 622.
.
.
.
2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik
nr 6 do rozporządzenia;
3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej
Polskiej, załącznik nr 7 do rozporządzenia;
4) do organów stanowiących jednostek samorządu
terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 8 do rozporządzenia.
1. Wezwanie do usunięcia wad wniosku, o którym mowa w art. 57 § 1 ustawy, obok wskazania wad
wniosku, powinno zawierać pouczenie o tym, że ich
nieusunięcie w terminie 3 dni od dnia otrzymania wezwania będzie skutkować odmową sporządzenia aktu
pełnomocnictwa.
2. Odmowę sporządzenia aktu pełnomocnictwa,
o której mowa w art. 57 § 2 ustawy, sporządza się na
piśmie.
1. W przypadku gdy wniosek spełnia warunki,
o których mowa w art. 54, art. 55 oraz art. 56
§ 2 i 3 ustawy, wójt lub inny upoważniony pracownik
urzędu gminy niezwłocznie uzgadnia z wyborcą lub
osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, termin sporządzenia aktu pełnomocnictwa.
W razie braku uzgodnienia terminu termin wyznacza
wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy.
2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku, który został uzupełniony po wezwaniu.
3. Przed uzgodnionym lub wyznaczonym terminem sporządzenia aktu pełnomocnictwa wójt lub inny
upoważniony pracownik urzędu gminy sporządza
w 3 egzemplarzach projekt aktu pełnomocnictwa, nadając mu kolejny niepowtarzalny numer wykazu.
4. W przypadku gdy w uzgodnionym lub wyznaczonym terminie sporządzenie aktu pełnomocnictwa
nie jest możliwe z powodu nieobecności wyborcy,
wniosek pozostawia się bez rozpoznania w aktach
sprawy.
5. Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem
aktu pełnomocnictwa potwierdzić w sposób niebudzący wątpliwości, przed wójtem lub innym upoważnionym pracownikiem urzędu gminy, wolę udzielenia
pełnomocnictwa osobie, która wyraziła zgodę na jego
przyjęcie.
6. Wniosek niepotwierdzony w sposób, o którym
mowa w ust. 5, pozostawia się bez rozpoznania w aktach sprawy.
7. W przypadku pozostawienia wniosku bez rozpoznania w aktach sprawy wpis w wykazie powstały
w związku ze sporządzeniem projektu aktu pełnomocnictwa przekreśla się, czyniąc adnotację o przyczynach wykreślenia.
1. Przed udzieleniem pełnomocnictwa wyborca lub osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, obowiązani są do sprawdzenia poprawności danych zawartych w projekcie aktu pełnomocnictwa. Stwierdzone oczywiste omyłki lub błędy pisarskie prostuje wójt lub inny upoważniony pracownik
urzędu gminy, czyniąc stosowne adnotacje na wszystkich egzemplarzach aktu pełnomocnictwa.
2. Wyborca, udzielając pełnomocnictwa, składa
podpis na przygotowanych projektach aktu pełnomocnictwa w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy, który potwierdza ten
fakt przez złożenie własnego podpisu.
3. Wolę udzielenia pełnomocnictwa przez wyborcę
niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu
stwierdza przez złożenie własnego podpisu wójt lub
inny upoważniony pracownik urzędu gminy, o ile wola wyborcy została potwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości.
4. Akt pełnomocnictwa przeznaczony dla osoby,
która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa,
doręcza się tej osobie w miejscu jego sporządzenia
albo, w zależności od wskazania w zgodzie na przyjęcie pełnomocnictwa, pozostawia do odbioru w urzędzie gminy lub doręcza pod wskazany adres. W razie
niewskazania miejsca doręczenia pełnomocnictwa lub
nieobecności osoby, która wyraziła zgodę na jego
przyjęcie, przy sporządzaniu aktu pełnomocnictwa,
akt ten pozostawia się do odbioru w urzędzie gminy.
5. Wzór aktu pełnomocnictwa do głosowania stanowi, w wyborach:
1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 9 do rozporządzenia;
2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik
nr 10 do rozporządzenia;
3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej
Polskiej, załącznik nr 11 do rozporządzenia;
4) do organów stanowiących jednostek samorządu
terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 12 do rozporządzenia.
Rozdział 3 Prowadzenie i aktualizacja wykazu sporządzonych
aktów pełnomocnictwa oraz jego wzór
1. Wykaz sporządzonych aktów pełnomocnictwa, zwany dalej „wykazem”, prowadzi urząd gminy,
o którym mowa w § 5 ust. 1, oddzielnie dla poszczególnych wyborów.
2. Wzór wykazu stanowi, w wyborach:
1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 13 do rozporządzenia;
2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik
nr 14 do rozporządzenia;
3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej
Polskiej, załącznik nr 15 do rozporządzenia;
4) do organów stanowiących jednostek samorządu
terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 16 do rozporządzenia.
3. Wykaz jest prowadzony w postaci księgi lub
w postaci elektronicznej, o ile zawiera wszystkie dane
przewidziane w tym wzorze, w której każdemu pełnomocnictwu nadaje się niepowtarzalny numer wynikający z kolejności wpisów.
.
.
.
4. Niezależnie od wykazu prowadzi się akta obejmujące dokumenty dotyczące postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa.
1. W wykazie odnotowuje się niezwłocznie
datę cofnięcia oraz wygaśnięcia pełnomocnictwa.
2. Podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia
pełnomocnictwa stanowi pisemne oświadczenie
o cofnięciu pełnomocnictwa, w którym wola wyborcy
została potwierdzona podpisem złożonym w obecności wójta lub innego upoważnionego pracownika
urzędu gminy albo przed właściwą obwodową komisją wyborczą.
3. W przypadku wyborcy niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi protokół potwierdzający wolę cofnięcia przez wyborcę
pełnomocnictwa, o ile została ona potwierdzona
w sposób niebudzący wątpliwości, sporządzony przez
wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu
gminy albo przewodniczącego właściwej obwodowej
komisji wyborczej.
4. Za datę cofnięcia pełnomocnictwa przyjmuje się
dzień złożenia oświadczenia woli przez wyborcę.
1. Jednocześnie ze spisem wyborców wójt
przekazuje przewodniczącemu właściwej obwodowej
komisji wyborczej, dla celów aktualizacji wykazu, listę
wyborców, którzy udzielili pełnomocnictwa, wpisanych do spisu wyborców, zawierającą dane umieszczone w wykazie.
2. Wójt niezwłocznie informuje przewodniczącego
właściwej obwodowej komisji wyborczej o zmianach
w wykazie, które nastąpiły po przekazaniu listy, o której mowa w ust. 1, do zakończenia głosowania.
3. W celu aktualizacji wykazu przewodniczący
właściwej obwodowej komisji wyborczej niezwłocznie
przekazuje wójtowi oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa oraz informację o pełnomocnictwach, które wygasły, po zakończeniu głosowania, wraz z innymi dokumentami z wyborów.
Tracą moc:
1) z dniem wejścia w życie rozporządzenia:
a) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 66, poz. 426),
b) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych
i Administracji z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie
sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu Europejskiego (Dz. U. Nr 142, poz. 959);
2) z dniem upływu kadencji organów jednostek
samorządu terytorialnego, w okresie której weszło
w życie niniejsze rozporządzenie — rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia
aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach
do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów
i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146).
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem
1 sierpnia 2011 r.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji:
J. Miller
.
.
.
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH al SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I al SENATU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA podać datę wyborów :
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
.
.
.
Do wniosku załączono:
1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat ;
3. kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa załącza się wyłącznie Z przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest
wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania ;
4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje .
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania :
Oświadczenia
Oświadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa byá
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
TAK NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):
Adnotacje urzędowe
Numer wniosku:
Uwagi:
Podpis przyjmującego wniosek:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA
podać datę wyborów :
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
.
.
.
Do wniosku załączono:
1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 lat ;
3. kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa załącza się wyłącznie Z przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest
wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania ;
4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje .
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania :
Oświadczenia
Oświadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa byá
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
TAK NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
– przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,
– po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone.
Adnotacje urzędowe
Numer wniosku:
Uwagi:
Podpis przyjmującego wniosek:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
ZARZĄDZONYCH NA podać datę wyborów :
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):
Adres zamieszkania:
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**, zstępnym***,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
.
.
.
Do wniosku załączono:
1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy nie dotyczy wyborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat ;
3. kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa załącza się wyłącznie Z przypadku, gdy osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, nie jest
wpisana do rejestru wyborców w tej samej gminie co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowania ;
4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli* załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje .
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania :
Oświadczenia
Oświadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa byá
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
TAK NIE*
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK NIE*
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):
Adnotacje urzędowe
Numer wniosku:
Uwagi:
Podpis przyjmującego wniosek:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO*
ZARZĄDZONYCH NA podać datę wyborów :
Miejsce składania wniosku
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta**, do którego kierowany jest wniosek:
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):
Adres zamieszkania:
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym***, zstępnym****,
małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki albo kurateli:
TAK NIE**
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW,
BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST
.
.
.
Do wniosku załączono:
1. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa;
2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności
wyborcy nie dotyczy wyborców, którzy najpóźniej w dniu głosowania kończą 75 lat ;
3. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie
pełnomocnictwa, w stosunku przysposobienia/opieki/kurateli** załącza się wyłącznie w przypadku, gdy taki stosunek
istnieje .
Miejsce sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania wypełnić jedynie w przypadku, gdy ma być ono inne niż
miejsce zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania :
Oświadczenia
Oświadczam, Īe wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa byá
reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
TAK NIE**
Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:
TAK NIE**
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu,
w miejscu tym podpis składa osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa):
Pouczenie
W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
– przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,
– po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone.
W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem
polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.
Adnotacje urzędowe
Numer wniosku:
Uwagi:
Podpis przyjmującego wniosek:
* Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza
i prezydenta miasta.
** Niepotrzebne skreślić.
*** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
**** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Sejmu
Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na podać datę
wyborów :
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**,
zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki
albo kurateli:
TAK NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Załącznik nr 5 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
.
.
.
Oświadczenia i wnioski
Proszę R pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru Z urzędzie gminy/
doręczenie na wskazany poniżej adres*:
Informuję, że Z\UD]LáDP/Z\UD]LáHP* już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy
podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy :
Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
* NLHSRWU]HEQH skreślić.
** WVWĊSQ\P jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** wstępnym jest syn, córka, ZQXN, ZQXF]ND itd.
.
.
.
Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta
Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na podać datę wyborów :
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**,
zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki
albo kurateli:
TAK NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL:
Adres zamieszkania:
Załącznik nr 6 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
.
.
.
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie
gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:
Informuję, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od należy
podać imię i nazwisko, numer PESEL oraz adres zamieszkania wyborcy :
Oświadczam, Īe wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
– przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,
– po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym
(tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do Parlamentu
Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na podać datę wyborów :
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym**,
zstępnym***, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia, opieki
albo kurateli:
TAK NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Załącznik nr 7 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
.
.
.
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie
gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:
Informuję, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od należy
podać imię L nazwisko, numer PESEL ± D dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim ± nr paszportu lub nazwę
L nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ± oraz adres zamieszkania wyborcy :
Oświadczam, Īe wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
* Niepotrzebne skreślić.
** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
*** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
Miejsce składania
Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta*, do którego kierowany jest wniosek:
Wyrażam zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania w wyborach do organów
jednostek samorządu terytorialnego** zarządzonych na podać datę wyborów :
Dane osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, jest dla wyborcy wstępnym***,
zstępnym****, małżonkiem, bratem, siostrą albo osobą pozostającą w stosunku przysposobienia,
opieki albo kurateli:
TAK NIE*
Dane wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona):
Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Załącznik nr 8 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO
ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST
.
.
.
Oświadczenia i wnioski
Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie
gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres*:
Informuję, Īe wyraziáam/wyraziáem* juĪ zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od należy
podać imię L nazwisko, numer PESEL ± D dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim ± nr paszportu lub nazwę
L nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ± oraz adres zamieszkania wyborcy :
Oświadczam, Īe wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data wypełnienia (dzień-miesiąc-rok):
- -
Podpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:
Pouczenie
W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
– przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu
ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone,
– po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym
(tzw. II tura), o ile zostanie ono przeprowadzone.
W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego
obywatelem polskim, nie obejmuje ono wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku
województwa.
Adnotacje urzędowe
Uwagi:
Podpis przyjmującego:
* Niepotrzebne skreślić.
** Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta,
burmistrza i prezydenta miasta.
*** Wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd.
**** wstępnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.
.
.
.
Numer aktu pełnomocnictwa:
Dane wyborcy, który udzielił pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL: Adres zamieszkania:
Dane pełnomocnika
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL: Adres zamieszkania:
Podpis wyborcy:
Wyborca, udzielając pełnomocnictwa do głosowania, potwierdził w mojej obecności wolę udzielenia pełnomocnictwa
do głosowania:
– poprzez złożenie podpisu,
– w inny sposób niebudzący wątpliwości*.
Pieczęć urzędowa
(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego)
* Niepotrzebne skreślić.
1) egz. dla wyborcy;
2) egz. dla pełnomocnika;
3) egz. a/a.
Załącznik nr 9 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
...............................................................
Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA:
...............................................................
(podać datę wyborów)
.
.
.
Numer aktu pełnomocnictwa:
Dane wyborcy, który udzielił pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL: Adres zamieszkania:
Dane pełnomocnika
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL: Adres zamieszkania:
Pouczenie
Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
- przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone,
- po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie ono
przeprowadzone.
Podpis wyborcy:
Wyborca, udzielając pełnomocnictwa do głosowania, potwierdził w mojej obecności wolę udzielenia pełnomocnictwa
do głosowania:
– poprzez złożenie podpisu,
– w inny sposób niebudzący wątpliwości*.
Pieczęć urzędowa
(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego)
* Niepotrzebne skreślić.
1) egz. dla wyborcy;
2) egz. dla pełnomocnika;
3) egz. a/a.
Załącznik nr 10 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
...............................................................
Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH
PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA:
...............................................................
(podać datę wyborów)
.
.
.
Załącznik nr 11 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
...............................................................
Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO
W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONYCH NA:
...............................................................
(podać datę wyborów)
Numer aktu pełnomocnictwa:
Dane wyborcy, który udzielił pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim –
nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):
Adres zamieszkania:
Dane pełnomocnika
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim –
nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość):
Adres zamieszkania:
Podpis wyborcy:
Wyborca, udzielając pełnomocnictwa do głosowania, potwierdził w mojej obecności wolę udzielenia pełnomocnictwa
do głosowania:
– poprzez złożenie podpisu,
– w inny sposób niebudzący wątpliwości*.
Pieczęć urzędowa
(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego)
* Niepotrzebne skreślić.
1) egz. dla wyborcy;
2) egz. dla pełnomocnika;
3) egz. a/a.
.
.
.
Załącznik nr 12 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA
...............................................................
Pieczęć nagłówkowa urzędu gminy (miejscowość i data)
AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW JEDNOSTEK SAMORZĄDU
TERYTORIALNEGO* ZARZĄDZONYCH NA:
...............................................................
(podać datę wyborów)
Numer aktu pełnomocnictwa:
Dane wyborcy, który udzielił pełnomocnictwa do głosowania
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim –
nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Dane pełnomocnika
Imię (imiona): Nazwisko:
Imię ojca: Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok):
Numer PESEL (a dla obywatela UE niebędącego obywatelem polskim –
nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość):
Adres zamieszkania:
Pouczenie
W wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta, akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony:
- przed dniem pierwszego głosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura),
o ile zostanie ono przeprowadzone,
- po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), o ile zostanie
ono przeprowadzone.
W przypadku udzielenia pełnomocnictwa do głosowania przez obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, nie obejmuje ono
wyborów do rady powiatu i wyborów do sejmiku województwa.
Podpis wyborcy:
Wyborca, udzielając pełnomocnictwa do głosowania, potwierdził w mojej obecności wolę udzielenia pełnomocnictwa
do głosowania:
– poprzez złożenie podpisu,
– w inny sposób niebudzący wątpliwości**.
Pieczęć urzędowa
(Podpis z podaniem imienia i nazwiska oraz stanowiska służbowego)
* Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta.
** Niepotrzebne skreślić.
1) egz. dla wyborcy;
2) egz. dla pełnomocnika;
3) egz. a/a.
.
.
.
1.
KOLEJNYNUMERWYKAZU
2.
NUMER
AKTUPEàNOMOCNICTWA
3.
DANE
WYBORCY
4.
DANE
PEŁNOMOCNIKA
5.
NUMERWNIOSKU
6.
DATASPORZĄDZENIAAKTUPEàNOMOCNICTWA
7.
DATA
COFNIĘCIA
LUB
WYGAĝNIĉCIAPEàNOMOCNICTWA
8.
UWAGI
3a.
Imię(imiona)inazwisko
3b.ImiĊojca
3c.
NumerPESEL
4a.
Imię(imiona)
i
nazwisko
4b.ImiĊojca
4c.
NumerPESEL
Załącznik
nr
13
WZÓR
WYKAZ
SPORZĄDZONYCH
AKTÓW
PEŁNOMOCNICTWA
DO
GŁOSOWANIA
W
WYBORACH
DO
SEJMU
RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
I
DO
SENATU
RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
Pieczęć
nagłówkowa
urzędu
gminy
.
.
.
1.
KOLEJNYNUMERWYKAZU
2.
NUMER
AKTUPEàNOMOCNICTWA
3.
DANE
WYBORCY
4.
DANE
PEŁNOMOCNIKA
5.
NUMERWNIOSKU
6.
DATASPORZĄDZENIA
AKTUPEàNOMOCNICTWA
7.
DATA
COFNIĘCIA
LUB
WYGAĝNIĉCIAPEàNOMOCNICTWA
8.
UWAGI
3a.
Imię(imiona)inazwisko
3b.ImiĊojca
3c.
NumerPESEL
4a.
Imię(imiona)inazwisko
4b.ImiĊojca
4c.
NumerPESEL
Załącznik
nr
14
WZÓR
WYKAZ
SPORZĄDZONYCH
AKTÓW
PEŁNOMOCNICTWA
DO
GŁOSOWANIA
W
WYBORACH
PREZYDENTA
RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
Pieczęć
nagłówkowa
urzędu
gminy
.
.
.
1.
KOLEJNYNUMERWYKAZU
2.
NUMER
AKTUPEàNOMOCNICTWA
3.
DANE
WYBORCY
4.
DANE
PEŁNOMOCNIKA
5.
NUMERWNIOSKU
6.
DATASPORZĄDZENIA
AKTUPEàNOMOCNICTWA
7.
DATA
COFNIĘCIA
LUB
WYGAĝNIĉCIAPEàNOMOCNICTWA
8.
UWAGI
3a.
Imię(imiona)
i
nazwisko
3b.ImiĊojca
3c.
Numer
PESEL
(a
dla
obywatela
UE
niebĊdącegoobywatelempolskim
–
nr
paszportu
lub
nazwa
i
nr
innegodokumentustwierdzającegotoĪsamoĞü)
4a.
Imię(imiona)
i
nazwisko
4b.ImiĊojca
4c.
Numer
PESEL
(a
dla
obywatela
UE
niebĊdącegoobywatelempolskim
–
nr
paszportu
lub
nazwa
i
nr
innegodokumentustwierdzającegotoĪsamoĞü)
Załącznik
nr
15
WZÓR
WYKAZ
SPORZĄDZONYCH
AKTÓW
PEŁNOMOCNICTWA
DO
GŁOSOWANIA
W
WYBORACH
DO
PARLAMENTU
EUROPEJSKIEGO
W
RZECZYPOSPOLITEJ
POLSKIEJ
Pieczęć
nagłówkowa
urzędu
gminy
.
.
.
1.
KOLEJNYNUMERWYKAZU
2.
NUMER
AKTUPEàNOMOCNICTWA
3.
DANE
WYBORCY
4.
DANE
PEŁNOMOCNIKA
5.
NUMERWNIOSKU
6.
DATASPORZĄDZENIAAKTUPEàNOMOCNICTWA
7.
DATA
COFNIĘCIA
LUB
WYGAĝNIĉCIAPEàNOMOCNICTWA
8.
UWAGI
3a.
Imię(imiona)inazwisko
3b.ImiĊojca
3c.
NumerPESEL
(a
dla
obywatela
UE
niebĊdącegoobywatelempolskim
–
nr
paszportu
lub
nazwa
i
nr
innegodokumentustwierdzającegotoĪsamoĞü)
4a.
Imię(imiona)inazwisko
4b.ImiĊojca
4c.
NumerPESEL(a
dlaobywatela
UEniebĊdącegoobywatelempolskim
–
nr
paszportu
lub
nazwa
i
nr
innegodokumentustwierdzającegotoĪsamoĞü)
Załącznik
nr
16
WZÓR
WYKAZ
SPORZĄDZONYCH
AKTÓW
PEŁNOMOCNICTWA
DO
GŁOSOWANIA
W
WYBORACH
DO
ORGANÓW
STANOWIĄCYCH
JEDNOSTEK
SAMORZĄDU
TERYTORIALNEGO
ORAZ
WÓJTÓW,
BURMISTRZÓW
I
PREZYDENTÓW
MIAST
Pieczęć
nagłówkowa
urzędu
gminy
Dziennik
Ustaw
i
Monitor
Polski
są
dostępne
Internecie
pod
adresem
www.wydawnictwa.cuw.gov.pl
i
Wydawca:
Kancelaria
Prezesa
Rady
Ministrów
Redakcja:
Rządowe
Centrum
Legislacji
—
Departament
Dziennika
Ustaw
i
Monitora
Polskiego,
al.
J.Ch.
Szucha
2/4,
00-582
Warszawa,
tel.
22
622-66-56
Skład,
druk
i
kolportaż:
Centrum
Usług
Wspólnych
—
Wydział
Wydawnictw
i
Poligrafii,
ul.
Powsińska
69/71,
02-903
Warszawa,
tel.
22
694-67-52,
faks
22
694-60-48
www.wydawnictwa.cuw.gov.ple-mail:wydawnictwa@cuw.gov.pl
Tłoczono
z
polecenia
Prezesa
Rady
Ministrów
Centrum
Usług
Wspólnych
—
Wydział
Wydawnictw
i
Poligrafii,
ul.
Powsińska
69/71,
02-903
Warszawa
Zam.
1997/W/C/2011
ISSN
0867-3411
Cena
3,40
zł
(w
tym
VAT)
.
.
.