Dz.U. 2013 poz. 1462 · Rozporządzenie · akt posiada tekst jednolity
Na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa:
wykazy oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego, zwanych dalej „świadczeniami gwarantowanymi”;
poziom finansowania przejazdu środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:
lekarz specjalista - lekarza dentystę, który posiada specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w określonej dziedzinie medycyny;
lekarz ze specjalizacją I stopnia - lekarza dentystę, który posiada specjalizację I stopnia w określonej dziedzinie medycyny;
lekarz w trakcie specjalizacji - lekarza dentystę, który:
rozpoczął specjalizację w określonej dziedzinie medycyny i udziela świadczeń zdrowotnych w ramach szkolenia specjalizacyjnego, w podmiocie leczniczym uprawnionym do prowadzenia tego kształcenia zgodnie z odrębnymi przepisami, pod nadzorem odpowiedniego lekarza specjalisty oraz uzyskał potwierdzenie, przez kierownika specjalizacji, wiedzy i umiejętności umożliwiających samodzielną pracę w poradni specjalistycznej,
ukończył co najmniej 2. rok specjalizacji w przypadku specjalizacji w dziedzinie ortodoncji;
pozostały personel - personel, który stanowią:
osoba pracująca na stanowisku pomocy dentystycznej posiadająca średnie wykształcenie oraz przeszkolenie zawodowe lub
osoba, która ukończyła szkołę policealną publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej i uzyskała:
tytuł zawodowy asystentki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie asystentka stomatologiczna lub
tytuł zawodowy higienistki stomatologicznej lub dyplom potwierdzający kwalifikacje zawodowe w zawodzie higienistka stomatologiczna, lub
osoba, która ukończyła studia pierwszego stopnia na kierunku higiena dentystyczna lub ukończyła studia wyższe na innym kierunku studiów o specjalności higiena dentystyczna (stomatologiczna) i uzyskała tytuł licencjata, lub
osoba, która rozpoczęła po dniu 30 września 2012 r. studia wyższe z zakresu higieny dentystycznej, obejmujące co najmniej 1688 godzin kształcenia z zakresu higieny dentystycznej, i uzyskała co najmniej tytuł licencjata.
Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określają w przypadku:
świadczeń ogólnostomatologicznych - załącznik nr 1 do rozporządzenia;
świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia - załącznik nr 2 do rozporządzenia;
świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia;
świadczeń stomatologicznych dla świadczeniobiorców z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych, w tym chorych na AIDS - załącznik nr 4 do rozporządzenia;
świadczeń chirurgii stomatologicznej i periodontologii - załącznik nr 5 do rozporządzenia;
świadczeń ortodoncji dla dzieci i młodzieży - załącznik nr 6 do rozporządzenia;
świadczeń protetyki stomatologicznej - załącznik nr 7 do rozporządzenia;
świadczeń protetyki stomatologicznej dla świadczeniobiorców po chirurgicznym leczeniu nowotworów w obrębie twarzoczaszki - załącznik nr 8 do rozporządzenia;
świadczeń stomatologicznej pomocy doraźnej - załącznik nr 9 do rozporządzenia;
profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19. roku życia - załącznik nr 10 do rozporządzenia.
Wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.
Dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym do ukończenia 16. roku życia oraz dzieciom i młodzieży niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16. do ukończenia 18. roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień, znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6. roku życia).
Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18. rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.
W odniesieniu do kobiet w ciąży dokumentem potwierdzającym uprawnienia do dodatkowych świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych jest karta przebiegu ciąży.
Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem świadczenia gwarantowane są udzielane w dniu zgłoszenia.
Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.
Świadczenia gwarantowane są udzielane w pomieszczeniach świadczeniodawcy.
Przejazd środkami transportu sanitarnego w przypadkach niewymienionych w art. 41 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest finansowany w 40% ze środków publicznych w przypadku:
- gdy ze zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego wynika, że świadczeniobiorca jest zdolny do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, ale wymaga przy korzystaniu ze środków transportu publicznego pomocy innej osoby lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób niepełnosprawnych.
chorób krwi i narządów krwiotwórczych,
chorób nowotworowych,
chorób oczu,
chorób przemiany materii,
chorób psychicznych i zaburzeń zachowania,
chorób skóry i tkanki podskórnej,
chorób układu krążenia,
chorób układu moczowo-płciowego,
chorób układu nerwowego,
chorób układu oddechowego,
chorób układu ruchu,
chorób układu trawiennego,
chorób układu wydzielania wewnętrznego,
chorób zakaźnych i pasożytniczych,
urazów i zatruć,
wad rozwojowych wrodzonych, zniekształceń i aberracji chromosomowych
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.3)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 216, poz. 1367, Nr 225, poz. 1486, Nr 227, poz. 1505, Nr 234, poz. 1570 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 22, poz. 120, Nr 26, poz. 157, Nr 38, poz. 299, Nr 92, poz. 753, Nr 97, poz. 800, Nr 98, poz. 817, Nr 111, poz. 918, Nr 118, poz. 989, Nr 157, poz. 1241, Nr 161, poz. 1278 i Nr 178, poz. 1374, z 2010 r. Nr 50, poz. 301, Nr 107, poz. 679, Nr 125, poz. 842, Nr 127, poz. 857, Nr 165, poz. 1116, Nr 182, poz. 1228, Nr 205, poz. 1363, Nr 225, poz. 1465, Nr 238, poz. 1578 i Nr 257, poz. 1723 i 1725, z 2011 r. Nr 45, poz. 235, Nr 73, poz. 390, Nr 81, poz. 440, Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 113, poz. 657, Nr 122, poz. 696, Nr 138, poz. 808, Nr 149, poz. 887, Nr 171, poz. 1016, Nr 205, poz. 1203 i Nr 232, poz. 1378, z 2012 r. poz. 123, 1016, 1342 i 1548 oraz z 2013 r. poz. 154, 879, 983 i 1290.
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. Nr 140, poz. 1144 i Nr 211, poz. 1638, z 2010 r. Nr 149, poz. 1003 oraz z 2011 r. Nr 16, poz. 77), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 85 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 122, poz. 696, z 2012 r. poz. 95 i 742 oraz z 2013 r. poz. 766 i 1290).
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 5 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 6 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 7 | Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 23.0402 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 8 | Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 23.0403 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 9 | Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb | 23.1101 | Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. | |
| 10 | Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi -bezpośrednie pokrycie miazgi | 23.1105 | ||
| 11 | Opatrunek leczniczy w zębie stałym | 23.1106 | ||
| 12 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 23.1502 | ||
| 13 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach | 23.1503 | ||
| 14 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach | 23.1504 | ||
| 15 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach | 23.1505 | ||
| 16 | Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1201 | ||
| 17 | Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1202 | ||
| 18 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi | 23.1206 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 19 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba | 23.1209 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 20 | Czasowe wypełnienie kanału | 23.1306 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 21 | Wypełnienie kanału | 23.1307 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 22 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi | 23.1311 | Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 23 | Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego | 23.1601 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. | |
| 24 | Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku | 23.1604 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 25 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 26 | Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1607 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 27 | Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą | 23.1615 | ||
| 28 | Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 23.1701 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 29 | Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 23.1702 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 30 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 23.17 | Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 31 | Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 23.1809 | ||
| 32 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 23.1815 | ||
| 33 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem | 23.2001 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 34 | Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk | 23.2205 | Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. | |
| 35 | Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 23.2210 | ||
| 36 | Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów | 23.3102 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 37 | Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów | 23.3103 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 38 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce | 23.3104 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 39 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie | 23.3105 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 40 | Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem | 23.3112 | Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. | |
| 41 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki | 23.3116 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 42 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni, włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy | 23.3117 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 43 | Wizyta adaptacyjna-dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci | 23.06 | Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). | |
| 44 | Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb | 23.1003 | Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. | |
| 45 | Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego | 23.1006 | Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał- za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 46 | Impregnacja zębiny | 23.1008 | Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 47 | Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym | 23.1107 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 48 | Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1203 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 49 | Amputacja przyżyciowa miazgi | 23.1204 | Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 50 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1205 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 51 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem | 23.1208 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 52 | Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego | 23.1210 | Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 53 | Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego | 23.1108 | Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 54 | Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych | 23.1507 | Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 55 | Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa | 23.1508 | Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 56 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów | 23.1308 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. | |
| 57 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów | 23.1309 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. | |
| 58 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi | 23.1312 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. | |
| 59 | Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów | 23.1602 | Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy, w obrębie całego uzębienia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | Lekarz dentysta | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.2 | Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.3 | Skaler - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.4 | Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 5 | Rentgenodiagnostykado 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 6 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 7 | Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 23.0402 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 8 | Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 23.0403 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 9 | Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb | 23.1101 | Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. | |
| 10 | Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi -bezpośrednie pokrycie miazgi | 23.1105 | ||
| 11 | Opatrunek leczniczy w zębie stałym | 23.1106 | ||
| 12 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 23.1502 | ||
| 13 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach | 23.1503 | ||
| 14 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach | 23.1504 | ||
| 15 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach | 23.1505 | ||
| 16 | Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1201 | ||
| 17 | Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1202 | ||
| 18 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi | 23.1206 | Świadczenie-za każdy kanał. | |
| 19 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba | 23.1209 | Świadczenie - za każdy kanał. | |
| 20 | Czasowe wypełnienie kanału | 23.1306 | Świadczenie-za każdy kanał. | |
| 21 | Wypełnienie kanału | 23.1307 | Świadczenie-za każdy kanał. | |
| 22 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi | 23.1311 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 23 | Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego | 23.1601 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. | |
| 24 | Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku | 23.1604 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 25 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 26 | Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1607 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 27 | Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą | 23.1615 | ||
| 28 | Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 23.1701 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 29 | Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 23.1702 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 30 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 23.17 | Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 31 | Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 23.1809 | ||
| 32 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 23.1815 | ||
| 33 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem | 23.2001 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 34 | Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk | 23.2205 | Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. | |
| 35 | Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 23.2210 | ||
| 36 | Wizyta adaptacyjna-dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci | 23.06 | Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). | |
| 37 | Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb | 23.1003 | Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. | |
| 38 | Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego | 23.1006 | Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał- za każdą 1/4 łuku zębowego. | |
| 39 | Impregnacja zębiny | 23.1008 | Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych - za każdy ząb. | |
| 40 | Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego | 23.1108 | Świadczenie obejmuje także opracowanie ubytku zęba. | |
| 41 | Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych | 23.1507 | Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. | |
| 42 | Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa | 23.1508 | Świadczenie dotyczy zębów stałych. | |
| 43 | Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym | 23.1107 | ||
| 44 | Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1203 | ||
| 45 | Amputacja przyżyciowa miazgi | 23.1204 | Świadczenie jest udzielane w udokumentowanych przypadkach. | |
| 46 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1205 | Świadczenie-za każdy kanał. | |
| 47 | Ekstyrpacjazdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem | 23.1208 | Świadczenie-za każdy kanał. | |
| 48 | Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego | 23.1210 | Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. | |
| 49 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów | 23.1308 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 50 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów | 23.1309 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 51 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi | 23.1312 | Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 52 | Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów | 23.1602 | Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | 1) lekarz dentysta lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie stomatologii dziecięcej | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.2 | Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.3 | Skaler - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.4 | Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 5 | Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb | 23.1101 | Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. | |
| 6 | Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi | 23.1105 | ||
| 7 | Opatrunek leczniczy w zębie stałym | 23.1106 | ||
| 8 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 23.1502 | ||
| 9 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach | 23.1503 | ||
| 10 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach | 23.1504 | ||
| 11 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach | 23.1505 | ||
| 12 | Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1201 | ||
| 13 | Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1202 | ||
| 14 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi | 23.1206 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 15 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba | 23.1209 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 16 | Czasowe wypełnienie kanału | 23.1306 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 17 | Wypełnienie kanału | 23.1307 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 18 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi | 23.1311 | Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 19 | Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego | 23.1601 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. | |
| 20 | Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku | 23.1604 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 21 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 22 | Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1607 | Świadczenie nie obejmuje opatrunku. | |
| 23 | Plastyka wędzidełka, wargi, policzka | 23.1612 | Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. | |
| 24 | Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą | 23.1615 | ||
| 25 | Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 23.1701 | ||
| 26 | Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 23.1702 | ||
| 27 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 23.17 | Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. | |
| 28 | Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego | 23.1704 | ||
| 29 | Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego | 23.1705 | ||
| 30 | Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 23.1809 | ||
| 31 | Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami | 23.1812 | Świadczenie obejmuje również żuchwę. | |
| 32 | Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością | 23.1814 | Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością -jako zabieg odrębny. | |
| 33 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 23.1815 | ||
| 34 | Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka | 23.1901 | Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej lub włókniaka lub pobranie wycinka/biopsji kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego. | |
| 35 | Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej | 23.1807 | ||
| 36 | Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki | 23.1808 | ||
| 37 | Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji | 23.1906 | ||
| 38 | Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba | 23.1801 | Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. | |
| 39 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia, włącznie z drenażem i opatrunkiem | 23.2001 | ||
| 40 | Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy | 23.2206 | ||
| 41 | Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 23.2210 | ||
| 42 | Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb | 23.1003 | Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. | |
| 43 | Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego | 23.1006 | Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych i jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał - za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 44 | Impregnacja zębiny | 23.1008 | Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 45 | Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego | 23.1108 | Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 46 | Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych | 23.1507 | Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 47 | Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa | 23.1508 | Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 48 | Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym | 23.1107 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 49 | Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1203 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 50 | Amputacja przyżyciowa miazgi | 23.1204 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach. | |
| 51 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1205 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 52 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem | 23.1208 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 53 | Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego | 23.1210 | Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 54 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów | 23.1308 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 55 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów | 23.1309 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 56 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi | 23.1312 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 57 | Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1608 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. | |
| 58 | Gingiwoosteoplastyka | 23.1610 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje opatrunku. | |
| 59 | Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa | 23. 1613 23.1614 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 60 | Założenie opatrunku parodontologicznego | 23.1620 | Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. | |
| 61 | Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych | 23.1706 | Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku i obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 62 | Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych | 23.1707 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 63 | Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów | 23.1602 | Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | 1) lekarz dentysta posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii ogólnej lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie stomatologii dziecięcej, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie periodontologii, lub lekarz dentysta specjalista w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej; | |
| 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub stomatologii zachowawczej z endodoncją, lub stomatologii dziecięcej, lub periodontologii | ||
| 1.2 | Lekarz posiadający co najmniej specjalizację I stopnia w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji | |
| 1.3 | Pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki | |
| 1.4 | Pozostały personel | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.2 | Ssak - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.3 | Skaler - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.4 | Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.5 | Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.6 | Stanowisko do znieczuleń | |
| 2.7 | Stanowisko wybudzeń | |
| 2.8 | Aparatura anestezjologiczna stanowiska znieczulenia ogólnego | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 5 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 6 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 7 | Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 23.0402 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 8 | Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 23.0403 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 9 | Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb | 23.1101 | Świadczenie obejmuje również leczenie próchnicy początkowej. | |
| 10 | Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi | 23.1105 | ||
| 11 | Opatrunek leczniczy w zębie stałym | 23.1106 | ||
| 12 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku zęba na 1 powierzchni | 23.1502 | ||
| 13 | Całkowite opracowanie i odbudowa ubytku na 2 powierzchniach | 23.1503 | ||
| 14 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 2 powierzchniach | 23.1504 | ||
| 15 | Całkowite opracowanie i odbudowa rozległego ubytku na 3 powierzchniach | 23.1505 | ||
| 16 | Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1201 | ||
| 17 | Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1202 | ||
| 18 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi | 23.1206 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 19 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba | 23.1209 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 20 | Czasowe wypełnienie kanału | 23.1306 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 21 | Wypełnienie kanału | 23.1307 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 22 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 1 kanału ze zgorzelą miazgi | 23.1311 | Świadczenie u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. Świadczenie nie obejmuje opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 23 | Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego | 23.1601 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. | |
| 24 | Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku | 23.1604 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 25 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 26 | Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1607 | Świadczenie u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka chorób zakaźnych obejmuje wykonanie kiretażu zwykłego (zamkniętego) w obrębie co najmniej 1/2 uzębienia w czasie jednej wizyty. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 27 | Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą | 23.1615 | ||
| 28 | Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 23.1701 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 29 | Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 23.1702 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 30 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 23.17 | Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 31 | Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 23.1809 | ||
| 32 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 23.1815 | ||
| 33 | Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba | 23.1801 | Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. | |
| 34 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem | 23.2001 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 35 | Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich | 23.2101 | ||
| 36 | Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami | 23.2102 | ||
| 37 | Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk | 23.2205 | Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. | |
| 38 | Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 23.2210 | ||
| 39 | Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów | 23.3102 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 40 | Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów | 23.3103 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 41 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce | 23.3104 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 42 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie | 23.3105 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 43 | Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem | 23.3112 | Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. | |
| 44 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża-dla szczęki | 23.3116 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 45 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy | 23.3117 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 46 | Wizyta adaptacyjna-dotyczy pierwszych wizyt małych dzieci | 23.06 | Świadczenie jest udzielane bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie dotyczy pierwszej wizyty małych dzieci (do ukończenia 6. roku życia). | |
| 47 | Zabezpieczenie profilaktyczne bruzd lakiem szczelinowym - za każdy ząb | 23.1003 | Świadczenie dotyczy bruzd zębów szóstych i jest udzielane 1 raz do ukończenia 7. roku życia. | |
| 48 | Lakierowanie zębów 1/4 łuku zębowego | 23.1006 | Świadczenie dotyczy wszystkich zębów stałych nie częściej niż 1 raz na kwartał- za każdą 1/4 łuku zębowego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 49 | Impregnacja zębiny | 23.1008 | Świadczenie dotyczy impregnacji zębiny zębów mlecznych (za każdy ząb). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 50 | Wypełnienie ubytku korony zęba mlecznego | 23.1108 | Świadczenie obejmuje opracowanie ubytku zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 51 | Całkowite opracowanie i odbudowa zniszczonego kąta w zębach siecznych | 23.1507 | Świadczenie dotyczy zębów stałych i obejmuje złamany, zniszczony kąt sieczny zęba. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 52 | Kosmetyczne pokrycie niedorozwoju szkliwa | 23.1508 | Świadczenie dotyczy zębów stałych. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 53 | Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym | 23.1107 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 54 | Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1203 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 55 | Amputacja przyżyciowa miazgi | 23.1204 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach. | |
| 56 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1205 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 57 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem | 23.1208 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 58 | Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego | 23.1210 | Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 59 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 2 kanałów | 23.1308 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 60 | Leczenie endodontyczne z wypełnieniem 3 kanałów | 23.1309 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 61 | Leczenie endodontyczne zęba z wypełnieniem 2 kanałów ze zgorzelą miazgi | 23.1312 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje znieczulenia, opracowania i odbudowy ubytku korony zęba. | |
| 62 | Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów | 23.1602 | Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | Lekarz dentysta | |
| 1.2 | Pozostały personel | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.2 | Lampa polimeryzacyjna - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.3 | Skaler - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.4 | Wstrząsarka do amalgamatu - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 5 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 6 | Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem | 23.0304 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 1 raz na 3 lata z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej - w połączeniu ze świadczeniami chirurgii stomatologicznej i periodontologii. | |
| 7 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 8 | Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 23.0402 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 9 | Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 23.0403 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 10 | Usunięcie złogów nazębnych z 1/2 łuku zębowego | 23.1601 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym w obrębie całego uzębienia. | |
| 11 | Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku | 23.1604 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 12 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 13 | Kiretaż zwykły (zamknięty) w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1607 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 14 | Plastyka wędzidełka, wargi, policzka | 23.1612 | Świadczenie dotyczy plastyki wędzidełka, wargi i fałdów śluzówkowych przedsionka jamy ustnej i policzka. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 15 | Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą | 23.1615 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 16 | Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 23.1701 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 17 | Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 23.1702 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 18 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 23.17 | Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe przy zastosowaniu wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 19 | Usunięcie zęba przez dłutowanie zewnątrzzębodołowe z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego | 23.1704 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 20 | Operacyjne usunięcie zęba zatrzymanego | 23.1705 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 21 | Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 23.1809 | ||
| 22 | Chirurgiczne zaopatrzenie dużej albo znacznie zanieczyszczonej rany w obrębie połowy szczęki włącznie z opracowaniem i szwami | 23.1812 | Świadczenie obejmuje również żuchwę. | |
| 23 | Zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością | 23.1814 | Świadczenie obejmuje zatamowanie masywnego krwawienia w obrębie jamy ustnej przez podwiązanie, podkłucie naczyń bądź zatkanie kością-jako zabieg odrębny. | |
| 24 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 23.1815 | ||
| 25 | Wycięcie małego guzka lub zmiany guzopodobnej, włókniaka | 23.1901 | Świadczenie obejmuje wycięcie małego guzka, zmiany guzopodobnej, włókniaka lub pobranie wycinka, biopsję kości wraz z uzyskaniem wyników badania histopatologicznego. | |
| 26 | Wyłuszczenie torbieli zębopochodnej | 23.1807 | ||
| 27 | Wyłuszczenie kamienia z przewodu ślinianki | 23.1808 | ||
| 28 | Plastyka połączenia lub przetoki ustno-zatokowej - jako samodzielne postępowanie lub jako następstwo ekstrakcji | 23.1906 | ||
| 29 | Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba | 23.1801 | Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. | |
| 30 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem | 23.2001 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 31 | Repozycja i unieruchomienie zwichniętego zęba lub grupy zębów - włącznie z prostym umocowaniem do zębów sąsiednich | 23.2101 | ||
| 32 | Repozycja i unieruchomienie złamanego fragmentu wyrostka zębodołowego z zębem lub zębami | 23.2102 | ||
| 33 | Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk | 23.2205 | Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. | |
| 34 | Założenie szyny drucianej (nazębnej) przy zwichnięciach, reimplantacjach lub transplantacjach zębów, również założenie szyny przy zapaleniu kości, operacjach plastycznych lub resekcjach oraz szynowanie nieuszkodzonej, przeciwstawnej szczęki lub żuchwy | 23.2206 | ||
| 35 | Zdjęcie jednej szyny przy wymianie unieruchomienia lub zakończeniu leczenia zachowawczego złamania szczęk | 23.2209 | ||
| 36 | Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 23.2210 | ||
| 37 | Kiretaż otwarty w obrębie 1/4 uzębienia | 23.1608 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 38 | Gingiwoosteoplastyka | 23.1610 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 39 | Plastyka przedsionka jamy ustnej met. Clarka, Kazanjana, Nabersa | 23. 1613 23.1614 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia i opatrunku. | |
| 40 | Założenie opatrunku parodontologicznego | 23.1620 | Świadczenie obejmuje każde 3 kolejne przestrzenie międzyzębowe. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobietom w ciąży i w okresie połogu. | |
| 41 | Operacyjne odsłonięcie zatrzymanego zęba z założeniem pętli drucianej dla celów ortodontycznych | 23.1706 | Świadczenie jest wykonywane w celu sprowadzenia zęba do łuku. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia, obejmuje także założenie innego elementu umożliwiającego sprowadzenie zęba do łuku. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 42 | Operacyjne usunięcie zawiązków zębów ze wskazań ortodontycznych | 23.1707 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 43 | Resekcja wierzchołka korzenia zęba przedniego | 23.1802 | Świadczenie dotyczy zębów przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3-do-3). Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 44 | Usunięcie złogów nazębnych ze wszystkich zębów | 23.1602 | Świadczenie jest udzielane kobietom w ciąży i w okresie połogu, nie częściej niż 1 raz na 6 miesięcy w obrębie całego uzębienia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | 1) lekarz dentysta posiadający specjalizację I stopnia w dziedzinie chirurgii stomatologicznej lub lekarz dentysta specjalista z zakresu chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii szczękowej, lub periodontologii, lub paradontologii lub | |
| 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, lub | ||
| 3) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie periodontologii | ||
| 1.2 | 1) pozostały personel lub | |
| 2) pielęgniarka, która ukończyła szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego lub kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego | ||
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.2 | Ssak chirurgiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| 2.3 | Skaler w miejscu udzielania świadczeń | |
| 3 | Zapewnienie realizacji | |
| 3.1 | Badania histopatologiczne | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym do ukończenia 18. roku życia. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. | |
| 4 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 5 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. | |
| 6 | Rentgenodiagnostyka - zdjęcie pantomograficzne z opisem | 23.0304 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. | |
| 7 | Ortodontyczny rentgenogram głowy lub cefalometria | 87.121 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia cefalometrycznego. Świadczenie jest udzielane 2 razy w trakcie całego leczenia ortodontycznego (w uzasadnionym przypadku) w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi do ukończenia 18. roku życia. | |
| 8 | Analiza telerentgenogramu | 23.2306 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 9 | Wycisk jednej szczęki dla diagnozy, planowania i kontroli | 23.2302 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie. | |
| 10 | Wykonanie zgryzu konstrukcyjnego | 23.2307 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia jako samodzielne postępowanie. | |
| 11 | Utrzymywacz przestrzeni jako samodzielne postępowanie | 23.2310 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia. | |
| 12 | Środki dla wprowadzenia pojedynczego przemieszczonego zęba do łuku, po chirurgicznym jego odsłonięciu | 23.2312 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia, z wyłączeniem aparatów stałych. | |
| 13 | Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, jednoszczękowym | 23.2401 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). | |
| 14 | Leczenie aparatem ortodontycznym ruchomym, dwuszczękowym nieelastycznym | 23.2402 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego. Świadczenie jest udzielane do ukończenia 12. roku życia (nie przysługuje wykonanie aparatu ortodontycznego w przypadku nieprawidłowego użytkowania, zniszczenia go lub utraty). | |
| 15 | Kontrola przebiegu leczenia z aparatem ruchomym | 23.2406 | Świadczenie jest udzielane w ramach leczenia ortodontycznego wad zgryzu z zastosowaniem aparatu do zdejmowania jedno- i dwuszczękowego do ukończenia 12. roku życia, w ramach kontroli wyników leczenia po jego zakończeniu w tak zwanym okresie retencji do ukończenia 13. roku życia (dotyczy dzieci leczonych w ramach świadczeń gwarantowanych). Świadczenie jest udzielane nie częściej niż 12 razy w roku kalendarzowym. | |
| 16 | Naprawa aparatu z wyciskiem | 23.2502 | Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania). | |
| 17 | Rekonstrukcja aparatu ruchomego przy pacjencie w niewielkim zakresie | 23.2503 | Świadczenie dotyczy naprawy ruchomego aparatu ortodontycznego wykonanego w ramach świadczeń gwarantowanych do ukończenia 13. roku życia. Świadczenie jest udzielane raz w roku kalendarzowym (nie przysługuje naprawa aparatu ortodontycznego uszkodzonego z powodu nieprawidłowego użytkowania). | |
| 18 | Korekcyjne szlifowanie zębów | 23.2308 | Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. | |
| 19 | Proteza dziecięca częściowa | 23.2611 | Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. | |
| 20 | Proteza dziecięca całkowita | 23.2612 | Świadczenie jest udzielane do ukończenia 18. roku życia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | 1) lekarz dentysta specjalista ortodoncji lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie ortodoncji | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 5 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 6 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 7 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 8 | Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów | 23.3102 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie 5-8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 9 | Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów | 23.3103 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych 1 raz na 5 lat w zakresie większym niż 8 brakujących zębów w 1 łuku zębowym (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 10 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce | 23.3104 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 11 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie | 23.3105 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej 1 raz na 5 lat (ograniczenie nie dotyczy osób po operacyjnym usunięciu nowotworów w obrębie twarzoczaszki). | |
| 12 | Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem | 23.3112 | Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. | |
| 13 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki | 23.3116 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 14 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy | 23.3117 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej lub 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Konsultacja specjalistyczna | 23.0105 | Świadczenie obejmuje badanie lekarza specjalisty z krótką pisemną oceną i wskazaniami diagnostyczno-terapeutycznymi dla lekarza prowadzącego, bez połączenia z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 4 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 5 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 6 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 7 | Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 23.0402 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 8 | Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 23.0403 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 9 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 10 | Uzupełnienie braków zębowych za pomocą protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie 5-8 brakujących zębów | 23.3102 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych. | |
| 11 | Uzupełnienie braków zębowych przy pomocy protezy częściowej włącznie z prostymi doginanymi klamrami w zakresie więcej niż 8 zębów | 23.3103 | Świadczenie obejmuje uzupełnienie za pomocą ruchomej protezy akrylowej częściowej z zastosowaniem elementów doginanych utrzymujących lub podpierających w liczbie według wskazań indywidualnych. | |
| 12 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w szczęce | 23.3104 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w szczęce łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej. | |
| 13 | Zaopatrzenie bezzębnej szczęki protezą całkowitą w żuchwie | 23.3105 | Świadczenie obejmuje zaopatrzenie za pomocą protezy akrylowej całkowitej w żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce indywidualnej. | |
| 14 | Czynności dla odtworzenia funkcji lub poszerzenia zakresu ruchomej protezy (naprawy) w większym zakresie z wyciskiem | 23.3112 | Świadczenie obejmuje odtworzenie funkcji żucia przez naprawę protez ruchomych w większym zakresie z wyciskiem, 1 raz na 2 lata. | |
| 15 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z ukształtowaniem obrzeża - dla szczęki | 23.3116 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 16 | Całkowite podścielenie jednej protezy w sposób pośredni włącznie z czynnościowym ukształtowaniem obrzeża - dla żuchwy | 23.3117 | Świadczenie jest udzielane 1 raz na 2 lata. | |
| 17 | Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy istniejącym resztkowym zgryzie | 23.3118 | Przez resztkowy zgryz rozumie się uzębienie resztkowe. | |
| 18 | Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek miękkich, wyrównania lub zamknięcia defektów w obrębie szczęki przy bezzębnej szczęce | 23.3119 | ||
| 19 | Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękkiego | 23.3120 | ||
| 20 | Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubytki po resekcji lub uzupełniającej duże defekty szczęki | 23.3121 | ||
| 21 | Wykonanie protezy poresekcyjnej ostatecznej | 23.3122 | ||
| 22 | Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w mniejszym zakresie | 23.3123 | ||
| 23 | Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w większym zakresie | 23.3124 | ||
| 1 | Personel | |
| 1.1 | 1) lekarz dentysta specjalista protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii szczękowej lub chirurgii stomatologicznej lub | |
| 2) lekarz dentysta w trakcie specjalizacji w dziedzinie protetyki stomatologicznej, chirurgii szczękowo-twarzowej lub chirurgii stomatologicznej | ||
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Badanie lekarskie stomatologiczne, które obejmuje również instruktaż higieny jamy ustnej (kod ICD-9-CM 23.08) | 23.0101 | Świadczenie jest udzielane 1 raz w roku kalendarzowym. | |
| 2 | Badanie lekarskie kontrolne | 23.0102 | Świadczenie jest udzielane 3 razy w roku kalendarzowym. W przypadku kobiet w ciąży i w okresie połogu świadczenie jest udzielane nie częściej niż 1 raz na kwartał. | |
| 3 | Badanie żywotności zęba | 23.02 | Świadczenie obejmuje badanie żywotności zęba z objęciem badaniem 3 zębów sąsiednich lub przeciwstawnych. | |
| 4 | Rentgenodiagnostyka do 2 zdjęć wewnątrzustnych | 23.0301 | Świadczenie obejmuje wykonanie techniczne zdjęcia. Świadczenie jest udzielane do 2 zdjęć wewnątrzustnych w roku kalendarzowym w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi z wpisaniem opisu do dokumentacji medycznej. | |
| 5 | Znieczulenie miejscowe powierzchniowe | 23.0401 | Świadczenie jest udzielane jako samodzielne znieczulenie w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 6 | Znieczulenie miejscowe nasiękowe | 23.0402 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 7 | Znieczulenie przewodowe wewnątrzustne | 23.0403 | Świadczenie jest udzielane w połączeniu z innymi świadczeniami gwarantowanymi. | |
| 8 | Postępowanie przy obnażeniu i skaleczeniu miazgi - bezpośrednie pokrycie miazgi | 23.1105 | ||
| 9 | Opatrunek leczniczy w zębie stałym | 23.1106 | ||
| 10 | Trepanacja martwego zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1201 | ||
| 11 | Dewitalizacja miazgi zęba z zaopatrzeniem ubytku opatrunkiem | 23.1202 | ||
| 12 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi | 23.1206 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 13 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba | 23.1209 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 14 | Czasowe wypełnienie kanału | 23.1306 | Świadczenie (za każdy kanał) u dzieci i młodzieży do ukończenia 18. roku życia oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu jest udzielane w całym uzębieniu. Świadczenie u osób powyżej 18. roku życia jest udzielane z wyłączeniem zębów przedtrzonowych i trzonowych. | |
| 15 | Płukanie kieszonki dziąsłowej i aplikacja leku | 23.1604 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 16 | Leczenie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej | 23.1605 | Świadczenie obejmuje każdą wizytę. | |
| 17 | Unieruchomienie zębów ligaturą drucianą | 23.1615 | ||
| 18 | Usunięcie zęba jednokorzeniowego | 23.1701 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 19 | Usunięcie zęba wielokorzeniowego | 23.1702 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 20 | Chirurgiczne usunięcie zęba | 23.17 | Świadczenie obejmuje usunięcie zęba przez dłutowanie wewnątrzzębodołowe z zastosowaniem wierteł i dźwigni. Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 21 | Chirurgiczne zaopatrzenie małej rany obejmującej do 3 zębodołów włącznie ze szwem | 23.1809 | ||
| 22 | Założenie opatrunku chirurgicznego | 23.1815 | ||
| 23 | Zamknięcie zatoki otwartej w przebiegu chirurgicznego usuwania zęba | 23.1801 | Świadczenie obejmuje plastykę połączenia ustno-zatokowego jako następstwo ekstrakcji zęba wykonywanej w ramach świadczeń gwarantowanych. | |
| 24 | Nacięcie powierzchniowo, podśluzówkowo lub podskórnie leżącego ropnia włącznie z drenażem i opatrunkiem | 23.2001 | Świadczenie nie obejmuje odpowiedniego znieczulenia. | |
| 25 | Tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub szczęk | 23.2205 | Świadczenie obejmuje tymczasowe zaopatrzenie złamanej szczęki lub żuchwy. | |
| 26 | Repozycja i unieruchomienie zwichnięcia żuchwy | 23.2210 | ||
| 27 | Opatrunek leczniczy w zębie mlecznym | 23.1107 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 28 | Amputacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1203 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 29 | Amputacja przyżyciowa miazgi | 23.1204 | Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia w udokumentowanych przypadkach. | |
| 30 | Ekstyrpacja przyżyciowa miazgi w zębie z nieuformowanym korzeniem | 23.1205 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 31 | Ekstyrpacja zdewitalizowanej miazgi zęba z nieuformowanym korzeniem | 23.1208 | Świadczenie (za każdy kanał) jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 32 | Amputacja zdewitalizowanej miazgi zęba mlecznego | 23.1210 | Świadczenie obejmuje amputację mortalną zęba mlecznego. Świadczenie jest udzielane dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia. | |
| 1 | Personel | |
| 1.1 | Lekarz dentysta | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
| Lp. | Termin badania (wiek dziecka) | Nazwa świadczenia gwarantowanego | Kod świadczenia według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych ICD-9-CM lub ICD-9-PL | Warunki realizacji świadczeń | |
| 1 | 6. miesiąc życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. miesiącu życia | 23.1009 | 1. Wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. | |
| 2. Badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej. | |||||
| 2 | 9. miesiąc życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 9. miesiącu życia | 23.1010 | 1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej. | |
| 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. | |||||
| 3 | 12. miesiąc życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. miesiącu życia | 23.1011 | 1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego. | |
| 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). | |||||
| 3. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. | |||||
| 4 | 2. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 2. roku życia | 23.1012 | 1. Wizyta adaptacyjna. | |
| 2. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych. | |||||
| 3. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej). | |||||
| 4. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: | |||||
| 1) sprawdzenie liczby jednoimiennych górnych i dolnych siekaczy po prawej i lewej stronie łuku oraz przebiegu linii pośrodkowej; | |||||
| 2) sposób zwierania się siekaczy; | |||||
| 3) sprawdzenie toru oddychania; | |||||
| 4) sposób układania dziecka do snu; | |||||
| 5) sposób karmienia; | |||||
| 6) sprawdzenie występowania nawyków w postaci ssania smoczków lub palców. | |||||
| 5. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o odpowiednich sposobach układania dziecka do snu, konieczności odzwyczajenia od nawyków. | |||||
| 6. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. | |||||
| 5 | 4. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 4. roku życia | 23.1013 | 1. Wizyta adaptacyjna-przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). | |
| 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). | |||||
| 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: | |||||
| 1) sprawdzenie liczby zębów oraz przebiegu linii pośrodkowej; | |||||
| 2) sposób zwierania siekaczy; | |||||
| 3) sprawdzenie toru oddychania; | |||||
| 4) sprawdzenie występowania nawyków. | |||||
| 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Pouczenie o dbałości oddychania przez nos, o wprowadzaniu pokarmów o stałej konsystencji, odzwyczajaniu od nawyków. | |||||
| 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. | |||||
| 6 | 5. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 5. roku życia | 23.1014 | 1. Wizyta adaptacyjna - przysługuje w przypadku pierwszej wizyty dziecka (jeżeli nie wykorzystało świadczenia wcześniej). | |
| 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej i oceną stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych). | |||||
| 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: | |||||
| 1) sprawdzenie liczby zębów; | |||||
| 2) sposób zwierania się siekaczy oraz przebieg linii pośrodkowej i linii za tylnymi powierzchniami drugich zębów trzonowych mlecznych; | |||||
| 3) występowanie nawyków; | |||||
| 4) starcie powierzchni żujących mlecznych trzonowców; | |||||
| 5) sposób kontaktu kłów. | |||||
| 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. | |||||
| 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 7 | 6. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 6. roku życia | 23.1015 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. | |
| 2. Kontrola higieny jamy ustnej (badanie kontrolne wraz z instruktażem higieny jamy ustnej). | |||||
| 3. Ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia oraz wyrzynania zębów obejmuje: | |||||
| 1) sprawdzenie typu wyrzynania zębów stałych (siekaczowy lub trzonowcowy); | |||||
| 2) sposób zwierania się pierwszych stałych zębów trzonowych według zasad Angle’a; | |||||
| 3) występowanie nawyków ustnych; | |||||
| 4) starcie powierzchni żujących zębów mlecznych. | |||||
| 4. Zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu - profilaktyka ortodontyczna. Nauczenie sposobów działań prowadzących do eliminacji nawyków ssania smoczków i oddychania z otwartymi ustami. Zalecenie podawania pokarmów o stałej konsystencji. W uzasadnianych przypadkach opiłowanie niestartych powierzchni mlecznych kłów prowadzących dolny łuk zębowy nadmiernie ku tyłowi. | |||||
| 5. Profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 8 | 7. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 7. roku życia | 23.1016 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy puw* dla zębów mlecznych i PUW* dla zębów stałych. | |
| 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. | |||||
| 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. | |||||
| 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: | |||||
| 1) wyraźnego zniekształcenia lub | |||||
| 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. | |||||
| 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 9 | 10. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 10. roku życia | 23.1017 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i puw* dla zębów mlecznych oraz ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). | |
| 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych i wskaźnika puw* dla zębów mlecznych. | |||||
| 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. | |||||
| 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: | |||||
| 1) wyraźnego zniekształcenia lub | |||||
| 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. | |||||
| 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 10 | 12. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 12. roku życia | 23.1018 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). | |
| 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. | |||||
| 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. | |||||
| 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: | |||||
| 1) wyraźnego zniekształcenia lub | |||||
| 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. | |||||
| 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 11 | 13. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 13. roku życia | 23.1019 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). | |
| 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. | |||||
| 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. | |||||
| 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: | |||||
| 1) wyraźnego zniekształcenia lub | |||||
| 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. | |||||
| 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 12 | 16. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 16. roku życia | 23.1020 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych i ocena stanu tkanek przyzębia przez oznaczenie głębokości kieszonek dziąsłowych (PD), utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) oraz wskaźnika krwawienia (BOP). | |
| 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW* dla zębów stałych. | |||||
| 3. Kwalifikacja do szczególnej opieki stomatologicznej w zakresie podstawowego leczenia stomatologicznego lub specjalistycznego leczenia stomatologicznego. | |||||
| 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: | |||||
| 1) wyraźnego zniekształcenia lub | |||||
| 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. | |||||
| 5. Profesjonalna profilaktyka fluorkowa. Dotyczy zębów mlecznych i stałych. | |||||
| 13 | 19. rok życia | Profilaktyczne świadczenie stomatologiczne dla dziecka w 19. roku życia | 23.1021 | 1. Ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy PUW* dla zębów stałych. | |
| 2. Oddzielne podanie poszczególnych składowych wskaźnika PUW*. | |||||
| 3. Ocena stanu zdrowia jamy ustnej z uwzględnieniem stanu uzębienia, przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej. | |||||
| 4. Wykrywanie nieprawidłowości (wad) zgryzu według wskaźnika IOTN: | |||||
| 1) wyraźnego zniekształcenia lub | |||||
| 2) wyraźnego ograniczenia funkcji żucia lub gryzienia oraz wyrzynania zębów. | |||||
Objaśnienie:
* Wskaźnik intensywności próchnicy puw/PUW - suma zębów z próchnicą usuniętych z powodu próchnicy, wypełnionych z powodu próchnicy.
| 1 | Personel | |
| 1.1 | lekarz dentysta | |
| 2 | Sprzęt i wyposażenie | |
| 2.1 | Stanowisko stomatologiczne (fotel, przystawka turbinowa, mikrosilnik, lampa bezcieniowa) lub unit stomatologiczny - w miejscu udzielania świadczeń | |
Materiały stomatologiczne stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dla wszystkich świadczeniobiorców:
materiał do wypełnień czasowych;
cementy podkładowe na bazie wodorotlenku wapnia, cement fosforanowy;
cementy glasjonomerowe;
kompozytowy materiał chemoutwardzalny do wypełniania ubytków w zębach przednich górnych i dolnych (od 3+ do +3, od 3- do -3);
amalgamat kapsułkowy typu non gamma 2;
materiały do wypełnień kanałów korzeniowych;
ćwieki gutaperkowe;
masa wyciskowa alginatowa;
masa do wycisków czynnościowych przy bezzębiu;
nici chirurgiczne;
szyny unieruchamiające, drut ligaturowy.
Materiały stomatologiczne stosowane dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych dzieciom i młodzieży do ukończenia 18. roku życia:
światłoutwardzalny materiał kompozytowy do wypełniania ubytków w zębach siecznych i kłach w szczęce i żuchwie;
laki szczelinowe;
lakiery;
cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.
Materiał stomatologiczny stosowany dodatkowo przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych kobietom w ciąży i w okresie połogu - cement chirurgiczny jako opatrunek przy zabiegach w obrębie przyzębia.