Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 29 sierpnia 2017 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie informacji dotyczących gospodarki środkami Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywanych przez marszałków województw dysponentowi Funduszu¹⁾

§ 1. PDF ↗

§ 2. PDF ↗

§ 3. PDF ↗

Załącznik nr 1 - Informacje o planowanych kosztach wojewódzkiego urzędu pracy związanych z realizacją zadań Funduszu w roku budżetowym i w czterech kolejnych latach (wzór) PDF ↗

Załącznik nr 2 - Informacje o planowanych przychodach Funduszu w roku budżetowym i w czterech kolejnych latach (wzór) PDF ↗

Załącznik nr 3 - Informacje o stanie bieżącej realizacji zadań Funduszu (wzór) PDF ↗

Załącznik nr 4 - Informacje o stanie środków pieniężnych Funduszu, przychodach, wydatkach, kosztach, stanie należności i stanie zobowiązań Funduszu (wzór) PDF ↗

Załącznik nr 5 - Informacje o zapotrzebowaniu na limitowane środki finansowe Funduszu przekazywane przez dysponenta Funduszu (wzór) PDF ↗

Załącznik nr 6 - Informacje o zapotrzebowaniu na nielimitowane środki finansowe Funduszu w celu wypłaty ustawowych świadczeń z Funduszu oraz zabezpieczenia kosztów z tytułu postępowania sądowego i windykacyjnego (wzór) PDF ↗

Część A. INFORMACJE O PLANOWANYCH KOSZTACH Z TYTUŁU WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU, PODLEGAJĄCYCH ZWROTOWI I MIESZCZĄCYCH SIĘ DO CZASU ICH ZWROTU W NALEŻNOŚCIACH, PLANOWANYCH KOSZTACH Z TYTUŁU WYPŁATY ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU, NIEPODLEGAJĄCYCH ZWROTOWI, ORAZ PLANOWANYCH KOSZTACH Z TYTUŁU POSTĘPOWAŃ W SPRAWIE ZWROTU I WINDYKACJI NALEŻNOŚCI FUNDUSZU, A TAKŻE PLANOWANYCH KOSZTACH UMORZEŃ WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Część B. INFORMACJE O PLANOWANYCH KOSZTACH BIEŻĄCYCH ZWIĄZANYCH Z OBSŁUGĄ FUNDUSZU*)

Część C. INFORMACJE O PLANOWANYCH KOSZTACH NA WYDATKI I ZAKUPY INWESTYCYJNE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU*)

Część A. INFORMACJE O LICZBIE, RODZAJU I KWOTACH WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ ORAZ ZOBOWIĄZANIACH ZASPOKAJANYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU, Z TYTUŁU ZALICZEK NA PODATEK DOCHODOWY OD OSÓB FIZYCZNYCH, SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE I UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE ORAZ ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH - OD WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ Z WNIOSKÓW INDYWIDUALNYCH, O LICZBIE OSÓB, KTÓRYM WYPŁACONO ŚWIADCZENIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU, ORAZ O SPŁATACH LUB ZWROTACH WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ, ORAZ EFEKTACH DOCHODZENIA ZWROTU NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU WYPŁACONYCH ŚWIADCZEŃ PODLEGAJĄCYCH ZWROTOWI I KWOTACH UMORZEŃ ŚRODKÓW FUNDUSZU WYPŁACONYCH Z TYTUŁU ŚWIADCZEŃ

Część B. INFORMACJA O LICZBIE OSÓB I KWOCIE WYPŁACONYCH IM ZALICZEK NA POCZET ŚWIADCZEŃ NALEŻNYCH Z FUNDUSZU

Część C. INFORMACJA O LICZBIE PRACODAWCÓW KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ FUNDUSZU

Część D. INFORMACJA O KOSZTACH BIEŻĄCYCH NA OBSŁUGĘ FUNDUSZU*)

Część E. INFORMACJA O WYDATKACH I ZAKUPACH INWESTYCYJNYCH FUNDUSZU*)

Dz.U. 2017 poz. 1705 · Rozporządzenie · akt objęty tekstem jednolitym

Na podstawie art. 27a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256 oraz z 2017 r. poz. 1557) zarządza się, co następuje:

PDF ↗

W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 16 grudnia 2011 r. w sprawie informacji dotyczących gospodarki środkami Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywanych przez marszałków województw dysponentowi Funduszu (Dz. U. poz. 1637) wprowadza się następujące zmiany:

w § 2 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1.

Informacje o planowanych kosztach wojewódzkiego urzędu pracy związanych z realizacją zadań Funduszu w roku budżetowym i w 4 kolejnych latach, w zakresie:

planowanych kosztów z tytułu wypłaty świadczeń z Funduszu, podlegających zwrotowi i mieszczących się do czasu ich zwrotu w należnościach, planowanych kosztów z tytułu wypłaty świadczeń z Funduszu, niepodlegających zwrotowi, oraz planowanych kosztów z tytułu postępowań w sprawie zwrotu i windykacji należności Funduszu, a także planowanych kosztów umorzeń wypłaconych świadczeń pracowniczych,

planowanych kosztów bieżących związanych z obsługą Funduszu,

planowanych kosztów na wydatki i zakupy inwestycyjne ze środków Funduszu

- umożliwiające sporządzenie projektu planu finansowego Funduszu, wynikającego z przepisów w sprawie szczegółowego sposobu, trybu i terminów opracowania materiałów do projektu ustawy budżetowej, marszałkowie województw przekazują dysponentowi Funduszu w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania pisma od dysponenta Funduszu.”;

w § 3 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1.

Informacje o planowanych przychodach Funduszu w roku budżetowym i w 4 kolejnych latach zawierające wstępne kwoty przychodów w każdym roku działalności Funduszu, umożliwiające sporządzenie projektu planu finansowego Funduszu, wynikającego z przepisów w sprawie szczegółowego sposobu, trybu i terminów opracowania materiałów do projektu ustawy budżetowej, marszałkowie województw przekazują dysponentowi Funduszu w terminie 7 dni roboczych od dnia otrzymania pisma od dysponenta Funduszu.”;

w § 4 w ust. 1:

pkt 1 otrzymuje brzmienie:

„1)

liczbie, rodzaju i kwotach wypłaconych świadczeń oraz zobowiązaniach zaspokajanych ze środków Funduszu, z tytułu zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenia społeczne

i ubezpieczenie zdrowotne oraz zobowiązań alimentacyjnych - od wypłaconych świadczeń z wniosków indywidualnych, o liczbie osób, którym wypłacono świadczenia ze środków Funduszu, oraz o spłatach lub zwrotach wypłaconych świadczeń, oraz efektach dochodzenia zwrotu należności z tytułu wypłaconych świadczeń podlegających zwrotowi i kwotach umorzeń środków Funduszu wypłaconych z tytułu świadczeń,”,

pkt 4 otrzymuje brzmienie:

„4)

kosztach bieżących na obsługę Funduszu,”,

część wspólna otrzymuje brzmienie:

„- marszałkowie województw przekazują dysponentowi Funduszu w terminie do 10 dnia następnego miesiąca po upływie miesiąca, którego informacja dotyczy. Po upływie roku budżetowego marszałkowie województw przekazują dysponentowi Funduszu roczną Informację w terminie do 21 dnia miesiąca następującego po upływie roku budżetowego.”;

w § 5 ust. 1 otrzymuje brzmienie:

„1.

Informacje miesięczne o stanie środków pieniężnych Funduszu, przychodach, wydatkach, kosztach, stanie należności i stanie zobowiązań Funduszu marszałkowie województw przekazują dysponentowi Funduszu w terminie do 10 dnia następnego miesiąca po upływie miesiąca, którego informacja dotyczy. Po upływie roku budżetowego roczną informację wraz z jednorazową informacją o stanie należności ogółem, według stanu po aktualizacji na dzień bilansowy, marszałkowie województw przekazują dysponentowi Funduszu do 21 dnia miesiąca następującego po upływie roku budżetowego.”;

w § 13 ust. 3 otrzymuje brzmienie:

„3.

Planowane i zrealizowane przychody, wydatki i koszty Funduszu marszałkowie województw przekazują w informacjach w układzie klasyfikacji budżetowej, ustalonej zgodnie z przepisami w sprawie szczegółowego sposobu, trybu i terminów opracowania materiałów do projektu ustawy budżetowej.”;

§ 15 i 16 otrzymują brzmienie:

„§ 15.

Informacje, o których mowa w rozporządzeniu, należy sporządzać w postaci papierowej albo w postaci elektronicznej i przesyłać w terminach wynikających z rozporządzenia na adres siedziby dysponenta Funduszu. Informacje w postaci elektronicznej są przekazywane drogą teletransmisji.

Marszałkowie województw mogą przekazywać informacje, o których mowa w ust. 1, wyłącznie w formie dokumentu elektronicznego tylko wtedy, gdy będą opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym.

Informacje sporządzone w postaci elektronicznej, o których mowa w ust. 1, są przekazywane przez marszałków województw do właściwych komórek organizacyjnych urzędu obsługującego ministra właściwego do spraw pracy z wykorzystaniem wskazanej aplikacji.

§ 16.

Informacje, o których mowa w rozporządzeniu, w zakresie przychodów, wydatków oraz kosztów sporządza się w złotych stosownie do zasad obowiązujących przy prowadzeniu ksiąg rachunkowych.”;

załączniki nr 1-6 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone odpowiednio w załącznikach nr 1-6 do niniejszego rozporządzenia.

Przepisy rozporządzenia mają zastosowanie po raz pierwszy do informacji sporządzanych przez marszałków województw w trakcie prac wynikających z przepisów w sprawie szczegółowego sposobu, trybu i terminów opracowania materiałów do projektu ustawy budżetowej na rok 2019, umożliwiających dysponentowi Funduszu sporządzenie projektu planu finansowego Funduszu na rok 2019 oraz do ewidencji zdarzeń w roku obrotowym 2017 i informacji sporządzonych za ten rok.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.

Minister Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. poz. 1905).

Województwo ..... INFORMACJE O PLANOWANYCH KOSZTACH WOJEWÓDZKIEGO URZĘDU PRACY ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADAŃ FUNDUSZU W ROKU BUDŻETOWYM I W CZTERECH KOLEJNYCH LATACH*)

Wyszczególnienie	Przewidywane wykonanie w ... roku	Projekt planu na... rok	Projekt planu na... rok	Projekt planu na... rok	Projekt planu na... rok
1	2	3	4	5	6
wynagrodzenia za pracę (art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy**)
wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienie od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy**)
wynagrodzenia za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy **)
wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy**)
odprawa pieniężna przysługująca na podstawie przepisów o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn
niedotyczących pracowników (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy**)
ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, przysługujący za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy**)
odszkodowania, o których mowa w art. 36¹§1Kodeksu pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy**)
dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 i art. 231 Kodeksu pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy**)
składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawców na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, przysługujących od świadczeń wypłaconych ze środków Funduszu (art. 12 ust. 2 pkt 3 ustawy**)
wypłaty na podstawie ustawy z dnia 6 maja 2010 r. o przywróceniu terminu do wypłaty świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 674)
z tytułu pożyczki na wypłaty (wynagrodzenia wraz ze składkami na ubezpieczenia społeczne należnymi od pracodawcy)na podstawie ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 825, z późn. zm.)
RAZEM
Liczba osób, która skorzysta z wypłaty świadczeń z Funduszu (mieszczących się w należnościach)
na podstawie ustawy**)
na podstawie ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi
wynikające z innych przepisów*)
Koszty z tytułu wypłaty świadczeń z Funduszu, niepodlegających zwrotowi
z tytułu międzynarodowych postępowań upadłościowych
z tytułu wypłat na podstawie ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 842)
wynikające z innych przepisów*)
Liczba osób, która skorzysta z wypłaty świadczeń z Funduszu niepodlegających zwrotowi
z tytułu międzynarodowych postępowań upadłościowych
z tytułu wypłat na podstawie ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy
wynikające z innych przepisów*)
Koszty z tytułu postępowań w sprawie zwrotu i windykacji należności Funduszu
Koszty planowanych umorzeń z tytułu wypłaconych świadczeń*)

*) wraz z omówieniem

**) ustawa z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256, z późn. zm.).

Sporządził:

Zatwierdził:


Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	przewidywane wykonanie w roku....	projekt planu na rok...	projekt planu na rok...	projekt planu na rok...	projekt planu na rok...
1		2	3	4	5	6
	Wynagrodzenia



	Pochodne



	Koszty rzeczowe



	Razem
Przeciętne zatrudnienie w roku (liczba pracowników, których wynagrodzenie jest pokrywane ze środków Funduszu, w przeliczeniu na pełne etaty)

*) wraz z omówieniem Sporządził:

Zatwierdził:

Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	przewidywane wykonanie w roku....	projekt planu na rok...	projekt planu na rok....	projekt planu na rok...	projekt planu na rok...
1		2	3	4	5	6

*) wraz z omówieniem

Sporządził:

Zatwierdził:

Województwo .... INFORMACJE O PLANOWANYCH PRZYCHODACH FUNDUSZU W ROKU BUDŻETOWYM I W CZTERECH KOLEJNYCH LATACH*)

Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	Przewidywane wykonanie w... roku	Projekt planu na... rok	Projekt planu na... rok	Projekt planu na... rok	Projekt planu na... rok
1		2	3	4	5	6
092	odsetki bankowe (bieżące)
092	pozostałe odsetki
x	pozostałe przychody z innych tytułów
	RAZEM
097	z windykacji wypłaconych świadczeń

*) wraz z omówieniem Sporządził: Zatwierdził:

Województwo .... INFORMACJE O STANIE BIEŻĄCEJ REALIZACJI ZADAŃ FUNDUSZU miesiąc ... rok ...

Lp.	Wyszczególnienie			Liczba wypłaconych świadczeń	Kwota w zł
	Wyszczególnienie			w miesiącu		od początku roku
	1			2	3	4
1	Wydatki na wypłaty świadczeń i liczba uprawnionych ogółem suma wierszy od 3+4+5+6+13+14+15+16+17+18-2
2		Stan zobowiązań z tytułu zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne oraz zobowiązań alimentacyjnych - od wypłaconych świadczeń z wniosków indywidualnych
3		Spłata zobowiązań z ubiegłego miesiąca
4		Wypłaty na podstawie ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi (Dz. U. z 2016 r. poz. 825)
5		Wypłaty na podstawie ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 842)
6		Wypłaty na podstawie innych przepisów prawa**)
7		NALEŻNOŚCI GŁÓWNE	wynagrodzenia za pracę (art. 12 ust. 2 pkt 1 ustawy*)
8			za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. a ustawy*)
9			składki na ubezpieczenia społeczne należne od pracodawców na podstawie przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych, przysługujące od świadczeń wypłaconych ze środków Funduszu (art. 12 ust. 2 pkt 3 ustawy*)
10			dodatek wyrównawczy, o którym mowa w art. 230 i art. 231 Kodeksu pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. g ustawy*)
11			za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. b ustawy*)
12			za czas urlopu wypoczynkowego (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. c ustawy*)
13			Razem wynagrodzenia suma wierszy 7+8+9+10+11+12
14		Ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, przysługujący za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy*)
15		Odszkodowanie, o którym mowa w art. 36¹ § 1 Kodeksu pracy (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy*)
16		Odprawa pieniężna przysługująca na podstawie przepisów o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy*)
17		Wypłaty na podstawie ustawy z dnia 6 maja 2010 r. o przywróceniu terminu do wypłaty świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. poz. 674)
18		Wypłaty z tytułu międzynarodowego postępowania upadłościowego (transfery na rzecz ludności - bezzwrotne)
19	Liczba osób objętych wypłatą świadczeń na podstawie ustawy*)
20	Liczba osób objętych wypłatą świadczeń na podstawie ustawy z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi
21	Liczba osób objętych wypłatą świadczeń na podstawie ustawy z dnia 11 października 2013 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z ochroną miejsc pracy
22	Liczba osób objętych wypłatą świadczeń na podstawie innych przepisów prawa **)
23	Spłaty i dochodzenie zwrotu należności (wpływy)			X
24	Wydatki z tytułu postępowań w sprawie zwrotu i windykacji należności Funduszu oraz kosztów i opłat sądowych			X
25	Kwota dokonanych umorzeń z tytułu wypłaconych świadczeń, z tego:			X
26	- na podstawie decyzji Dysponenta Funduszu o umorzeniu			X
27	- na podstawie decyzji marszałka województwa o zaliczeniu w koszty umorzonych przez sąd upadłościowy zobowiązań upadłego w części dotyczącej wierzytelności Funduszu			X
28	- dokonanych na podstawie upoważnienia Dysponenta Funduszu			X

*) ustawa z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256, z późn. zm.)

**) należy podać podstawę prawną wypłaconych świadczeń oraz liczbę osób objętych tymi świadczeniami

Sporządził:

Zatwierdził:

miesiąc ... rok ....

*) w kolumnie 6 należy wykazywać zaliczki wypłacone pracownikom pracodawcy, u którego nie nastąpiła jeszcze niewypłacalność w rozumieniu ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy i nie zostały one w związku z tym uzupełnione do pełnej należnej w rozumieniu powyższej ustawy kwoty, tj. do wysokości przeciętnego wynagrodzenia (nadal pozostają zaewidencjonowane jako zaliczki, niezależnie od daty ich wypłacenia)

Sporządził:

Zatwierdził:

miesią … rok ……

Okres sprawozdawczy	Liczba pracodawców korzystających ze świadczeń Funduszu według wielkości zatrudnienia (od początku roku)
Okres sprawozdawczy	(do 20 osób zatrudnionych)	(od 21 do 100 osób zatrudnionych)	(powyżej 100 osób zatrudnionych)
1	2	3	4
I półrocze
II półrocze
za rok

Sporządził:

Zatwierdził:

miesiąc …… rok……

Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	Kwota w zł
Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	W miesiącu	Od początku roku
	WYNAGRODZENIA



	POCHODNE



	KOSZTY RZECZOWE



	RAZEM KOSZTY OBSŁUGI

*) wraz z omówieniem Sporządził:

Zatwierdził:

miesiąc …… rok……

Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	Kwota w zł
Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	W miesiącu	Od początku roku

*) wraz z omówieniem

Sporządził:

Zatwierdził:

Województwo .... INFORMACJE O STANIE ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH FUNDUSZU, PRZYCHODACH, WYDATKACH, KOSZTACH, STANIE NALEŻNOŚCI I STANIE ZOBOWIĄZAŃ FUNDUSZU miesiąc ... rok ...

Lp.	Wyszczególnienie		Kwota w zł
			w miesiącu	od początku roku
1	Stan środków pieniężnych na początek miesiąca
2	PRZYCHODY
3	odsetki na rachunkach bankowych
4	pozostałe odsetki, z tego:
5	- odsetki od przeterminowanych wierzytelności z tytułu spłaty przez pracodawców i windykacji należności
6	- pozostałe odsetki
7	przychody z tytułu windykacji
8	pozostałe przychody z innych tytułów
9	WYDATKI
10	Wydatki na świadczenia ogółem, wypłacone na podstawie obowiązujących przepisów
11	Wydatki bieżące własne
12	Wydatki inwestycyjne
13		wydatki inwestycyjne
14		zakupy inwestycyjne
15	Stan środków pieniężnych na koniec miesiąca i roku
16	STAN NALEŻNOŚCI OGÓŁEM NA KONIEC MIESIĄCA (za grudzień - po aktualizacji na dzień bilansowy)
	z tego:
17	rozrachunki z tytułu wypłaconych świadczeń
18	należności główne z tytułu wypłaconych świadczeń
19	odsetki od przeterminowanych wierzytelności
20	koszty zastępstwa procesowego
21	pozostałe należności z tytułu wypłaconych świadczeń
22	ODPIS AKTUALIZUJĄCY NALEŻNOŚCI OGÓŁEM NA DZIEŃ BILANSOWY		X
23	STAN ZOBOWIĄZAŃ NA KONIEC MIESIĄCA
24	z tytułu zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz zobowiązań alimentacyjnych - od wypłaconych świadczeń z wniosków indywidualnych
25	pozostałe zobowiązania

Sporządził: Zatwierdził:

Województwo .... INFORMACJE O ZAPOTRZEBOWANIU NA LIMITOWANE ŚRODKI FINANSOWE FUNDUSZU PRZEKAZYWANE PRZEZ DYSPONENTA FUNDUSZU*

ŚRODKI NA WYDATKI Z TYTUŁU WYNAGRODZEŃ PRACOWNIKÓW REALIZUJĄCYCH USTAWOWE ZADANIA FUNDUSZU ORAZ WYDATKI N A OBSŁUGĘ FUNDUSZU (WSKAZANY PRZEZ MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA RACHUNEK BANKOWY UMW** LUB WUP***)

Nr rachunku bankowego:

miesiąc: .... rok: ....

Lp.	Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	Kwota w zł
		WYNAGRODZENIA



		POCHODNE


		WYDATKI RZECZOWE



		RAZEM

ŚRODKI NA WYDATKI I ZAKUPY INWESTYCYJNE FUNDUSZU (WYODRĘBNIONY RACHUNEK FUNDUSZU WUP***)

Lp.	Paragraf klasyfikacji budżetowej	Wyszczególnienie	Kwota w zł
		INWESTYCJE

*) wraz z omówieniem

**) UMW - urząd marszałkowski województwa

***) WUP - wojewódzki urząd pracy

Sporządził:

Zatwierdził:

Wyszczególnienie

Liczba osób, którym wypłacono zaliczki

Kwota wypłaconych zaliczek (w zł)

Wyszczególnienie

w miesiącu

od początku roku

w miesiącu

od początku roku

w tym: zaliczki nierozliczone (od początku roku)

w trybie art. 12a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy

w trybie art. 15a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy*)

Województwo ..... INFORMACJE O ZAPOTRZEBOWANIU NA NIELIMITOWANE ŚRODKI FINANSOWE FUNDUSZU W CELU WYPŁATY USTAWOWYCH ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ORAZ ZABEZPIECZENIA KOSZTÓW Z TYTUŁU POSTĘPOWANIA SĄDOWEGO I WINDYKACYJNEGO

Lp.	Wyszczególnienie	Liczba		Kwota w zł
Lp.	Wyszczególnienie	Wykazów/ wniosków/ umów	Osób	Kwota w zł
1	Wykaz z ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2016 r. poz. 1256, z późn. zm.)
2	Wniosek indywidualny
3	Wykaz lub umowa na podstawie innych przepisów, z których wynika obowiązek wypłaty świadczeń z Funduszu
4	Koszty z tytułu postępowań w sprawie zwrotu i windykacji należności Funduszu oraz kosztów i opłat sądowych	X	X
5	RAZEM	X

Sporządził: Zatwierdził: