| | A. Informacje podstawowe |
| | I | Dane ogólne o kąpielisku |
| | 1 | Nazwa kąpieliska1) | |
| | 2 | Adres kąpieliska1) | |
| | 3 | Województwo1) | |
| | 4 | Numer jednostki terytorialnej Systemu Kodowania Jednostek Terytorialnych i Statystycznych (KTS) - poziom 6, w której jest zlokalizowane kąpielisko1) | |
| | 5 | Nazwa gminy, w której jest zlokalizowane kąpielisko1) | |
| | 6 | Nazwa powiatu, w którym jest zlokalizowane kąpielisko1) | |
| | 7 | Krajowy kod kąpieliska2) | |
| | 8 | Identyfikator kąpieliska Numid2) | |
| | II | Informacje o profilu wody w kąpielisku |
| | 9 | Data sporządzenia profilu wody w kąpielisku (zakończenia prac nad tym profilem)1) | |
| | 10 | Data sporządzenia poprzedniego profilu wody w kąpielisku1),3) | |
| | 11 | Data następnej aktualizacji profilu wody w kąpielisku1) | |
| | 12 | Powód aktualizacji profilu wody w kąpielisku1),3) | |
| | 13 | Imię i nazwisko osoby sporządzającej profil wody w kąpielisku1) | |
| | III | Właściwy organ |
| | 14 | Imię i nazwisko albo nazwa, adres, numer telefonu, numer faksu (jeżeli posiada) oraz adres poczty elektronicznej organizatora kąpieliska1) | |
| | 15 | Nazwa właściwego terytorialnie organu samorządu terytorialnego, który umieścił kąpielisko w wykazie, o którym mowa w art. 37 ustawy z dnia 20 lipca 2017 r. - Prawo wodne1) | |
| | 16 | Nazwa właściwego regionalnego zarządu gospodarki wodnej Wód Polskich1) | |
| | 17 | Nazwa właściwego wojewódzkiego inspektoratu ochrony środowiska1) | |
| | 18 | Nazwa właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego lub państwowego granicznego inspektora sanitarnego1) | |
| | 19 | Nazwa właściwego urzędu morskiego1),4) | |
| | IV | Informacje dotyczące lokalizacji kąpieliska |
| | 20 | Kategoria wód powierzchniowych, na których jest zlokalizowane kąpielisko5),6) | □ ciek (w tym zbiornik zaporowy) |
| | 21 | □ jezioro lub inny zbiornik wodny (np.: staw, glinianka, wyrobisko pożwirowe) |
| | 22 | □ wody przejściowe |
| | 23 | □ wody przybrzeżne |
| | 24 | Nazwa cieku, jeziora lub innego zbiornika wodnego, lub akwenu wód przejściowych5) | |
| | 25 | Identyfikator hydrograficzny5) | |
| | 26 | Nazwa jednolitej części wód powierzchniowych, w której jest zlokalizowane kąpielisko5),7) | |
| | 27 | Kod jednolitej części wód powierzchniowych, w której jest zlokalizowane kąpielisko5) | |
| | 28 | Kąpielisko jest zlokalizowane w silnie zmienionej jednolitej części wód powierzchniowych5),8) | □ tak |
| | 29 | Kąpielisko jest zlokalizowane w sztucznej jednolitej części wód powierzchniowych5),8) | □ tak |
| | 30 | Lokalizacja kąpieliska - kilometraż cieku1), 5), 9) | |
| | 31 | Lokalizacja kąpieliska - brzeg cieku1),10) | □ prawy brzeg □ lewy brzeg |
| | 32 | Lokalizacja kąpieliska - długość plaży wzdłuż linii brzegowej1) | ... m |
| | 33 | Lokalizacja kąpieliska - współrzędne geograficzne granic kąpieliska w formacie dziesiętnym1),11),12) | |
| | B. Ocena i klasyfikacja jakości wody w kąpielisku |
| | 34 | Sezonowa ocena jakości wody w kąpielisku, po ostatnim sezonie kąpielowym2) | data wykonania oceny (dd/mm/rrrr): ... wynik oceny: ... |
| | 35 | Wyniki 4 ostatnich klasyfikacji jakości wody w kąpielisku (dotyczy kąpielisk istniejących 4 lata i dłużej; dla kąpielisk istniejących krócej niż 4 lata podaje się wyniki wszystkich dokonanych klasyfikacji)2) | klasyfikacja za lata: ... wynik klasyfikacji: ... klasyfikacja za lata: ... wynik klasyfikacji: ... klasyfikacja za lata: ... wynik klasyfikacji: ... klasyfikacja za lata: ... wynik klasyfikacji: ... |
| | 36 | Lokalizacja punktu, w którym uzyskano dane do klasyfikacji, o której mowa w polu 35 (współrzędne geograficzne w formacie dziesiętnym)2),12) | |
| | 37 | Wynik ostatniej klasyfikacji stanu ekologicznego lub potencjału ekologicznego jednolitej części wód powierzchniowych, w której jest zlokalizowane kąpielisko13),14) | rok wykonania klasyfikacji: ... rok/lata przeprowadzenia badań monitoringowych będących źródłem danych do klasyfikacji: ... stan ekologiczny/potencjał ekologiczny jednolitej części wód: ... |
| | 38 | Wynik ostatniej klasyfikacji stanu chemicznego jednolitej części wód powierzchniowych, w której jest zlokalizowane kąpielisko13),14) | rok wykonania klasyfikacji: ... rok/lata przeprowadzenia badań monitoringowych będących źródłem danych do klasyfikacji: ... stan chemiczny jednolitej części wód: ... |
| | 39 | Wynik ostatniej oceny stanu jednolitej części wód powierzchniowych, w której jest zlokalizowane kąpielisko, na podstawie wyników klasyfikacji, o których mowa w polach 37 i 3813),14) | rok wykonania oceny: ... stan jednolitej części wód: ... |
| | 40 | Kod reprezentatywnego punktu pomiarowo-kontrolnego, w którym uzyskano dane do klasyfikacji i oceny, o której mowa w polach 37, 38 i 3913),14) | |
| | C. Opis cech fizycznych, hydrologicznych i geograficznych wód, na których jest zlokalizowane kąpielisko |
| | I | Kąpielisko zlokalizowane na cieku innym niż zbiornik zaporowy15) |
| | 41 | Wysokość nad poziomem morza5),8),16) | □ < 200 m |
| | 42 | □ 200-800 m |
| | 43 | □ > 800 m |
| | 44 | Powierzchnia zlewni cieku5),8) | □ < 10 km˛ |
| | 45 | □ 10 km˛ lub więcej, ale mniej niż 100 km˛ |
| | 46 | □ 100 km˛ lub więcej, ale mniej niż 1000 km˛ |
| | 47 | □ 1000 km˛ lub więcej, ale mniej niż 10 000 km˛ |
| | 48 | □ ≥ 10 000 km˛ |
| | 49 | Typ cieku5), 14), 17) | kod typu: |
| | 50 | nazwa typu: |
| | 51 | Średni przepływ z ostatnich 4 lat18) | Średni niski przepływ z wielolecia (SNQ) ... m³/s |
| | 52 | Średnia z przepływów średnich rocznych z wielolecia (SSQ) ... m³/s |
| | 53 | Średni wysoki przepływ z wielolecia (SWQ) ... m³/s |
| | 54 | Współczynnik nieregularności przepływów SSQ/SWQ18) | |
| | II | Kąpielisko zlokalizowane na jeziorze lub innym zbiorniku wodnym19) |
| | 55 | Wysokość nad poziomem morza5),8),16) | □ < 200 m |
| | 56 | □ 200-800 m |
| | 57 | □ > 800 m |
| | 58 | Powierzchnia jeziora lub innego zbiornika wodnego5) | ... km˛ |
| | 59 | Typ jeziora5),14),17) | kod typu: |
| | 60 | nazwa typu: |
| | 61 | Charakterystyka dna kąpieliska1),20) | |
| | 62 | Głębokość jeziora lub innego zbiornika wodnego5) | maksymalna: ... m |
| | 63 | średnia: ... m |
| | III | Kąpielisko zlokalizowane na zbiorniku zaporowym21) |
| | 64 | Wysokość nad poziomem morza5),8),16) | □ < 200 m |
| | 65 | □ 200-800 m |
| | 66 | □ > 800 m |
| | 67 | Powierzchnia zlewni zbiornika5),8) | □ < 10 km˛ |
| | 68 | □ 10 km˛ lub więcej, ale mniej niż 100 km˛ |
| | 69 | □ 100 km˛ lub więcej, ale mniej niż 1000 km˛ |
| | 70 | □ 1000 km˛ lub więcej, ale mniej niż 10 000 km˛ |
| | 71 | □ ≥ 10 000 km˛ |
| | 72 | Powierzchnia zbiornika przy normalnym poziomie piętrzenia (NPP)5) | ... km˛ |
| | 73 | Objętość zbiornika przy normalnym poziomie piętrzenia (NPP)5) | ... mln m³ |
| | 74 | Głębokość zbiornika przy normalnym poziomie piętrzenia (NPP)5) | maksymalna: ... m |
| | 75 | średnia: ... m |
| | 76 | Średnie dobowe zmiany poziomu wody5) | ... m |
| | IV | Kąpielisko zlokalizowane na wodach przejściowych lub przybrzeżnych |
| | 77 | Typ wód przejściowych5),14),17),22) | kod typu: |
| | 78 | nazwa typu: |
| | 79 | Typ wód przybrzeżnych5),14),17),23) | kod typu: |
| | 80 | nazwa typu: |
| | D. Przyczyny zanieczyszczeń, które mogą mieć wpływ na wodę w kąpielisku oraz wywierać niekorzystny wpływ na stan zdrowia kąpiących się |
| | I | Zrzuty zanieczyszczeń24) |
| | 81 | Zrzuty oczyszczonych ścieków komunalnych25), 26), 27), 28) | □ | |
| | 82 | Zrzuty oczyszczonych ścieków przemysłowych25), 26), 27), 28) | □ | |
| | 83 | Zrzuty ścieków z oczyszczalni przydomowych1), 26), 27), 28) | □ | |
| | 84 | Nielegalne zrzuty zanieczyszczeń25),28) | □ | |
| | 85 | Zrzuty wód pochłodniczych25), 26), 27), 28) | □ | |
| | 86 | Zrzuty oczyszczonych wód opadowych lub roztopowych z systemu kanalizacji25),26),27),28) | □ | |
| | 87 | Zrzuty nieoczyszczonych wód deszczowych26),28) | □ | |
| | 88 | Zrzuty ścieków z odwodnienia zakładów górniczych25),26),27),28) | □ | |
| | 89 | Odprowadzanie wód z urządzeń melioracyjnych odwadniających pola nawożone gnojówką lub gnojowicą26),28) | □ | |
| | 90 | Zrzuty ze stawów hodowlanych26),27),28) | □ | |
| | 91 | Zrzuty zanieczyszczeń z jednostek pływających29) | □ | |
| | 92 | Inne25), 26) | □ | |
| | II | Użytkowanie zlewni wokół kąpieliska24),30) |
| | 93 | Zabudowa miejska1) | □ | |
| | 94 | Tereny przemysłowe, handlowe i komunikacyjne1) | □ | |
| | 95 | Kopalnie, wyrobiska i budowy1) | □ | |
| | 96 | Miejskie tereny zielone i wypoczynkowe1) | □ | |
| | 97 | Grunty orne1) | □ | |
| | 98 | Uprawy trwałe1) | □ | |
| | 99 | Łąki i pastwiska1) | □ | |
| | 100 | Obszary upraw mieszanych1) | □ | |
| | 101 | Lasy1) | □ | |
| | 102 | Zespoły roślinności drzewiastej i krzewiastej1) | □ | |
| | 103 | Tereny otwarte, pozbawione roślinności lub z rzadkim pokryciem roślinnym1) | □ | |
| | 104 | Inne1) | □ | |
| | III | Formy wypoczynku na terenie kąpieliska i w jego otoczeniu, w odległości do 500 m24) |
| | 105 | Kąpiel1) | □ | |
| | 106 | Sporty wodne (kajaki, łodzie żaglowe, motorówki)1) | □ | |
| | 107 | Wędkarstwo1) | □ | |
| | 108 | Inne1) | □ | |
| | IV | Wyposażenie techniczne kąpieliska oraz dbałość o jego czystość |
| | 109 | Toalety1),8) | □ tak |
| | 110 | □ nie |
| | 111 | Natryski1),8) | □ tak |
| | 112 | □ nie |
| | 113 | Kosze na śmieci1),8) | □ tak |
| | 114 | □ nie |
| | 115 | Ogrodzenie plaży kąpieliska1),8) | □ tak |
| | 116 | □ nie |
| | 117 | Sprzątanie plaży kąpieliska1),8) | □ tak |
| | 118 | częstotliwość: ... razy/dobę31) |
| | 119 | □ nie |
| | 120 | Zakaz wprowadzania zwierząt na teren kąpieliska i plażę kąpieliska1),8) | □ tak |
| | 121 | □ nie |
| | V | Inne informacje |
| | 122 | Kąpielisko zlokalizowane na obszarze objętym formą ochrony przyrody1),8),32) | □ tak |
| | 123 | opis formy ochrony przyrody33): |
| | 124 | □ nie |
| | 125 | Kąpielisko zlokalizowane w odległości mniejszej niż 1000 m od wodopoju dla zwierząt1),8) | □ tak |
| | 126 | odległość od wodopoju34): ... m |
| | 127 | □ nie |
| | 128 | Zanieczyszczenie osadów dennych8), 13), 14), 35), 36) | □ metale ciężkie |
| | 129 | □ substancje priorytetowe |
| | 130 | □ brak zanieczyszczenia |
| | 131 | □ brak danych |
| | E. Możliwość rozmnożenia się sinic |
| | 132 | Zakwity sinic zaobserwowane w okresie ostatnich 4 lat2),8),37) | □ nie stwierdzono |
| | 133 | □ zjawisko wystąpiło tylko w 1 roku |
| | 134 | □ zjawisko wystąpiło w 2 lub 3 latach |
| | 135 | □ zjawisko występowało w każdym roku z ostatnich 4 lat |
| | 136 | Ryzyko rozmnożenia się sinic w przyszłości2), 8), 13), 14) | □ brak38) |
| | 137 | □ małe39) |
| | 138 | □ średnie40) |
| | 139 | □ duże41) |
| | F. Możliwość rozmnożenia się makroglonów lub fitoplanktonu |
| | I | Makroglony42) |
| | 140 | Morszczyn pęcherzykowaty (Fucus vesiculosus) | |
| | 141 | Zielenice z rodzaju Ulva13),14),43) | |
| | 142 | Inne taksony makroglonów niż wymienione w polach: 140 i 14113),14),43) | |
| | II | Fitoplankton44) |
| | 143 | Ryzyko rozmnożenia się fitoplanktonu8),13),14) | □ brak45) |
| | 144 | □ małe46) |
| | 145 | □ średnie47) |
| | 146 | □ duże48) |
| | G. Informacja w przypadku, gdy istnieje ryzyko krótkotrwałych zanieczyszczeń w okresie, dla którego sporządzono profil wody w kąpielisku49) |
| | 147 | Rodzaj spodziewanych krótkotrwałych zanieczyszczeń2),5),25),29) | |
| | 148 | Częstotliwość spodziewanych krótkotrwałych zanieczyszczeń2),5),25),29) | |
| | 149 | Czas trwania spodziewanych krótkotrwałych zanieczyszczeń2),5),25),29) | |
| | 150 | Przyczyna spodziewanych krótkotrwałych zanieczyszczeń2),5),25),29) | |
| | 151 | Działania podejmowane w związku ze spodziewanymi krótkotrwałymi zanieczyszczeniami1) | |
| | 152 | Działania, jakie zostaną podjęte w przypadku wystąpienia spodziewanych krótkotrwałych zanieczyszczeń1) | |
| | 153 | Właściwe organy i osoby wskazane do kontaktu na wypadek wystąpienia krótkotrwałych zanieczyszczeń1),50) | |
| | H. Opis cech fizycznych, hydrologicznych i geograficznych innych wód powierzchniowych znajdujących się w zlewni wód, na których jest zlokalizowane kąpielisko, za pośrednictwem których jest możliwy dopływ zanieczyszczeń do wody w kąpielisku |
| | I51) | |
| | 154 | Nazwa cieku, jeziora lub innego zbiornika wodnego, lub akwenu wód przejściowych lub przybrzeżnych1) | |
| | 155 | Nazwa jednolitej części wód powierzchniowych5),52) | |
| | 156 | Kod jednolitej części wód powierzchniowych5) | |
| | 157 | Wysokość nad poziomem morza5),8),53) | □ < 200 m |
| | 158 | □ 200-800 m |
| | 159 | □ > 800 m |
| | 160 | Powierzchnia zlewni5),8),54) | □ < 10 km˛ |
| | 161 | □ 10 km˛ lub więcej, ale mniej niż 100 km˛ |
| | 162 | □ 100 km˛ lub więcej, ale mniej niż 1000 km˛ |
| | 163 | □ 1000 km˛ lub więcej, ale mniej niż 10 000 km˛ |
| | 164 | □ ≥ 10 000 km˛ |
| | 165 | Typ cieku lub jeziora5),17),55),56) | kod typu: |
| | 166 | nazwa typu: |
| | 167 | Średni przepływ z ostatnich 4 lat18),57) | Średni niski przepływ z wielolecia (SNQ) ... m³/s |
| | 168 | Średnia z przepływów średnich rocznych z wielolecia (SSQ) ... m³/s |
| | 169 | Średni wysoki przepływ z wielolecia (SWQ) ... m³/s |
| | 170 | Współczynnik nieregularności przepływów SSQ/SWQ18),57) | |
| | | | | |