Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 grudnia 2021 r. w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego

Załącznik nr 1 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR* ZLECENIE NA ZAOPATRZENIE W WYROBY MEDYCZNE IDENTYFIKACJA ZLECENIA □ZLECENIE □ KONTYNUACJA ZLECENIA 1) Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) CZĘŚĆ I. WYSTAWIENIE ZLECENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA) I.A. DANE PODMIOTU, W RAMACH KTÓREGO WYSTAWIONO ZLECENIE I.A.1 Nazwa I.A.2 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.A.1-3 I.A.3 REGON 2) I.B. DANE PACJENTA I.B.1 Imię (imiona) I.B.2 Nazwisko I.B.3 Numer PESEL I.B.4 Data urodzenia 3) I.B.5 Płeć 3) I.B.6 Symbol państwa, jeżeli dotyczy 4) I.B.7 Rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.B.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość 3) I.B.9 Seria i numer 3) □paszport □inny 5) ......................................................................... I.BA. UPRAWNIENIA I.BA.1 UPRAWNIENIE DODATKOWE LUB INNE UPRAWNIENIE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I.BA.2 Rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienie dodatkowe lub wpisanie litery „C” na oznaczenie kobiety w ciąży I.BA.3 Numer dokumentu z pkt I.BA.2 6) I.BA.4 Data ważności dokumentu z pkt I.BA.2 6) I.BA.5 Data wystawienia dokumentu z pkt I.BA.2 6) I.BA.6 Numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, jeżeli dotyczy 6) I.BA.7 Kod tytułu uprawnienia dodatkowego 6) …………………... Objaśnienia: *Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze. 1) Dotyczy wyrobów medycznych przysługujących comiesięcznie (wypełnia osoba uprawniona do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne). 2) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 3) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL. 4) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. 5) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu. 6) Wypełnia się, jeżeli dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe zawiera daną informację.

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) I.C. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO I.C.1 Wyrób medyczny 7) I.C.1.1 Grupa i liczba porządkowa I.C.1.2 Umiejscowienie (nie dotyczy stomii) □lewostronne □prawostronne □nie dotyczy I.C.1.3 Liczba przetok (dotyczy stomii) I.C.1.4 Rodzaj przetok (dotyczy stomii) □urostomia □kolostomia □ ileostomia □przetoka ślinowa □nefrostomia I.C.1.5 Kod ICD-10 (uzasadnienie obejmujące jednostkowe dane medyczne pacjenta) I.C.1.6 Liczba sztuk (dotyczy zleceń innych niż comiesięczne) I.C.1.7 Liczba sztuk na miesiąc (dotyczy comiesięcznych zleceń) I.C.1.8 Pierwszy miesiąc zaopatrzenia comiesięcznego (format: MM- RRRR) I.C.1.9 Liczba miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego (1– 12) I.C.1.10 Nazwa wyrobu medycznego I.C.1.11 Kryteria przyznania wyrobu medycznego 8) I.C.2 Soczewki okularowe Sfera Cylinder Oś Pryzma Do dali OP Odległość źrenic .............. mm OL Do bliży OP OL I.D. DODATKOWE WSKAZANIA OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA I.D.1 □ Skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy I.D.2 Uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania I.E. DANE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYSTAWIENIA ZLECENIA I.E.1 Numer prawa wykonywania zawodu lub pieczątka zawierająca dane z pól I.E.1 i I.E.3 I.E.2 Data wystawienia I.E.3 Imię (imiona) i nazwisko I.E.4 Podpis Objaśnienia: 7) W przypadku soczewek okularowych należy uzupełnić tylko te pola, które dotyczą tej kategorii wyrobów medycznych. 8) Kryteria przyznawania wyrobu medycznego wydawanego na zlecenie zostały określone w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, z późn. zm.). W przypadku zaopatrzenia obustronnego należy określić kryterium dla każdej strony osobno.

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) CZĘŚĆ II. WERYFIKACJA ZLECENIA (DOKONYWANA PRZEZ NFZ ZA POŚREDNICTWEM SERWISÓW INTERNETOWYCH LUB USŁUG INFORMATYCZNYCH NFZ ALBO BEZPOŚREDNIO W ODDZIALE WOJEWÓDZKIM NFZ – WÓWCZAS DRUKUJE OSOBA UPRAWNIONA DO WYSTAWIENIA ZLECENIA) II.A. WYNIK WERYFIKACJI II.A.1 Wynik weryfikacji □ pozytywna □ negatywna II.A.2 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ 9) II.AA.1 Realizacja zlecenia od dnia II.AA.2 Końcowa data realizacji zlecenia II.B. POTWIERDZENIE LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH WYROBU MEDYCZNEGO II.B.1 Grupa i liczba porządkowa II.B.2 Kod wyrobu medycznego II.B.3 Umiejscowienie (L– lewostronne, P– prawostronne), jeżeli dotyczy II.B.4 Potwierdzona liczba sztuk II.B.5 Limit finansowania II.B.6 Wysokość procentowego udziału NFZ w limicie finansowania 10) II.B.7 Data ważności potwierdzenia limitu finansowania 11) II.C. PRZYCZYNA NEGATYWNEJ WERYFIKACJI (JEŻELI DOTYCZY) II.D. INFORMACJE DLA PACJENTA . II.E. POTWIERDZENIE WERYFIKACJI ZLECENIA II.E.1 Data weryfikacji II.E.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ Objaśnienia: 9) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne. 10) Wysokość udziału własnego pacjenta w limicie finansowania ze środków publicznych została określona w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. 11) Ważność potwierdzonego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego nie dotyczy kobiet w ciąży.

Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) CZĘŚĆ III. REALIZACJA ZLECENIA U ŚWIADCZENIODAWCY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA DO REALIZACJI 12) ) III.A. PRZYJĘCIE DO REALIZACJI ZLECENIA III.A.1 Data przyjęcia do realizacji III.A.2 □częściowa realizacja zlecenia III.A.3 Miesiąc albo miesiące, których dotyczy realizacja zlecenia (słownie) III.B DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE III.B.1 Nazwa świadczeniodawcy III.B.2 REGON 13) III.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu lub lokalu III.B.4 Numer umowy z NFZ III.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH III.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej? □TAK □NIE □TAK-OŚWIADCZENIE 14) III.C.2 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami dodatkowymi lub innymi uprawnieniami? □ TAK □NIE III.C.3 Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe z pkt III.C.2 III.C.4 Czy zmiana wieku pacjenta wpływa na limit finansowania? □ TAK □NIE □ NIE DOTYCZY III.C.5 Czy nastąpiła zmiana limitu finansowania? □TAK □ NIE III.C.6 Limit finansowania III.C.7 Wysokość procentowego udziału NFZ w limicie finansowania CZĘŚĆ IV. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) IV.A. DANE DOTYCZĄCE WYDANEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) IV.A.1 Kod wyrobu medycznego IV.A.2 Umiejscowienie (L– lewostronne, P–prawostronne), jeżeli dotyczy IV.A.3 Wytwórca, model, nazwa handlowa i numer seryjny 15) IV.A.4 Liczba wydanych sztuk IV.A.5 Cena detaliczna sztuki IV.A.6 Informacja o miesiącu lub miesiącach, których dotyczy odbiór częściowy, jeżeli dotyczy IV.A.7 Łączna kwota IV.A.8 Kwota refundacji IV.A.9 Kwota dopłaty pacjenta . IV.B. POTWIERDZENIE WYDANIA WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) IV.B.1 Data wydania IV.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis IV.C. POTWIERDZENIE ODBIORU WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA) IV.C.1 Osoba odbierająca □ pacjent □ inna osoba odbierająca IV.C.2 Imię (imiona) 16) IV.C.3 Nazwisko 16) IV.C.4 Numer PESEL 16) IV.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość 16) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) IV.C.6 Seria i numer 16) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) □paszport □inny 17) ........................................................................ IV.C.7 Data odbioru IV.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko Objaśnienia: 12) W przypadku realizowania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne częściami świadczeniodawca realizujący zlecenie każdorazowo przy wydaniu wyrobu medycznego drukuje części III i IV wzoru. 13) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 14) Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. 15) Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany wydawanej sztuce wyrobu medycznego. 16) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w sekcji I.B. uległy zmianie. 17) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu.

Załącznik nr 2 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

Wzór* ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO IDENTYFIKACJA ZLECENIA Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) CZĘŚĆ I. ZLECENIE I WERYFIKACJA UPRAWNIENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ) I.A. DANE PACJENTA I.A.1 Imię (imiona) I.A.2 Nazwisko I.A.3 Numer PESEL I.A.4 Data urodzenia 1) I.A.5 Płeć 1) I.A.6 Symbol państwa, jeżeli dotyczy 2) I.A.7 Rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.A.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość 1) I.A.9 Seria i numer 1) □paszport □inny 3) ........................................................................... I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I.AA.1 Czy pacjent posiada uprawnienia dodatkowe? □ TAK □ NIE . I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM I.B.1 Wyrób medyczny I.B.1.1 Grupa i liczba porządkowa I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy I.B.1.3 Umiejscowienie □lewostronne □prawostronne □nie dotyczy I.B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwa handlowa, numer seryjny 4) wraz z uzasadnieniem obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA I.C.1 Data weryfikacji I.C.2 Potwierdzone uprawnienie do naprawy □ tak □ nie I.C.3 Limit ceny naprawy I.C.4 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ 5) I.C.5 Kod naprawy wyrobu medycznego . I.CA. INFORMACJE Zostałem poinformowany, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca. I.CA.1 Okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu do I.CA.2 Czytelny podpis pacjenta I.CA.3 Data I.CB. WYNIK WERYFIKACJI I.CB.1 Przyczyna odmowy naprawy I.CB.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ I.CB.3 Inne informacje dla pacjenta .

Załącznik nr 2 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

Wzór* ZLECENIE NAPRAWY WYROBU MEDYCZNEGO IDENTYFIKACJA ZLECENIA Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) CZĘŚĆ I. ZLECENIE I WERYFIKACJA UPRAWNIENIA (WYPEŁNIA I DRUKUJE ODDZIAŁ WOJEWÓDZKI NFZ) I.A. DANE PACJENTA I.A.1 Imię (imiona) I.A.2 Nazwisko I.A.3 Numer PESEL I.A.4 Data urodzenia 1) I.A.5 Płeć 1) I.A.6 Symbol państwa, jeżeli dotyczy 2) I.A.7 Rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy I.A.8 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość 1) I.A.9 Seria i numer 1) □paszport □inny 3) ........................................................................... I.AA. UPRAWNIENIE DODATKOWE, Z KTÓREGO BĘDZIE KORZYSTAŁ PACJENT I.AA.1 Czy pacjent posiada uprawnienia dodatkowe? □ TAK □ NIE . I.B. OKREŚLENIE WYROBU MEDYCZNEGO BĘDĄCEGO PRZEDMIOTEM NAPRAWY WRAZ Z UZASADNIENIEM I.B.1 Wyrób medyczny I.B.1.1 Grupa i liczba porządkowa I.B.1.2 Numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy I.B.1.3 Umiejscowienie □lewostronne □prawostronne □nie dotyczy I.B.1.4 Nazwa naprawianego wyrobu medycznego, wytwórca, model, nazwa handlowa, numer seryjny 4) wraz z uzasadnieniem obejmującym jednostkowe dane medyczne pacjenta I.C. WERYFIKACJA WRAZ Z POTWIERDZENIEM UPRAWNIENIA I.C.1 Data weryfikacji I.C.2 Potwierdzone uprawnienie do naprawy □ tak □ nie I.C.3 Limit ceny naprawy I.C.4 Kod oddziału wojewódzkiego NFZ 5) I.C.5 Kod naprawy wyrobu medycznego . I.CA. INFORMACJE Zostałem poinformowany, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca. I.CA.1 Okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu do I.CA.2 Czytelny podpis pacjenta I.CA.3 Data I.CB. WYNIK WERYFIKACJI I.CB.1 Przyczyna odmowy naprawy I.CB.2 Weryfikacja za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ/Imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ I.CB.3 Inne informacje dla pacjenta .

Załącznik nr 2 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR*

. Unikalny numer identyfikacyjny (nadany przez NFZ) Kod kreskowy (nadany przez NFZ) CZĘŚĆ II. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY (WYPEŁNIA I DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY NAPRAWĘ WEDŁUG STANU NA DZIEŃ PRZYJĘCIA ZLECENIA DO REALIZACJI) II.A. REALIZACJA ZLECENIA NAPRAWY II.A.1 Data przyjęcia zlecenia do realizacji II.B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY REALIZUJĄCEGO ZLECENIE NAPRAWY II.B.1 Nazwa świadczeniodawcy II.B.2 REGON 6) II.B.3 Adres miejsca udzielania świadczeń II.B.4 Numer umowy z NFZ II.C. POTWIERDZENIE POSIADANIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ I LIMITU FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH II.C.1 Czy pacjent posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej? □TAK □NIE □TAK-OŚWIADCZENIE 7) II.C.2 Czy pacjent dysponuje nowymi uprawnieniami dodatkowymi? □ TAK □NIE II.C.3 Rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe z pkt III.C.2 II.C.4 Limit finansowania CZĘŚĆ III. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (DRUKUJE ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) III.A. DANE DOTYCZĄCE NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) III.A.1 Opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy III.A.2 Łączna kwota naprawy III.A.3 Kwota finansowania ze środków publicznych III.A.4 Dopłata pacjenta do naprawy III.A.5 Okres gwarancji III.B. POTWIERDZENIE WYDANIA NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA ŚWIADCZENIODAWCA REALIZUJĄCY ZLECENIE) III.B.1 Data wydania III.B.2 Imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej III.C. POTWIERDZENIE ODBIORU NAPRAWIONEGO WYROBU MEDYCZNEGO (WYPEŁNIA OSOBA ODBIERAJĄCA) III.C.1 Osoba odbierająca □pacjent □inna osoba odbierająca III.C.2 Imię (imiona) 8) III.C.3 Nazwisko 8) III.C.4 Numer PESEL 8) III.C.5 Rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość 8) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) III.C.6 Seria i numer 8) (należy wypełnić w przypadku, gdy osoba odbierająca nie ma numeru PESEL) □paszport □ inny 3) ............................................................ III.C.7 Data odbioru III.C.8 Czytelny podpis osoby odbierającej zawierający imię (imiona) i nazwisko Objaśnienia: *Wzór może być edytowany w ten sposób, że właściwe jego komórki mogą być powiększane, jeżeli jest to niezbędne do zamieszczenia w danej komórce wymaganej informacji, której objętość wykracza poza rozmiar tej komórki określony we wzorze. 1) Należy wypełnić w przypadku, gdy pacjent nie ma numeru PESEL. 2) Symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. 3) W przypadku zaznaczenia pola „inny” należy wpisać rodzaj dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwo wydania dokumentu. 4) Numer seryjny należy wpisać, jeżeli został on nadany naprawianej sztuce wyrobu medycznego. 5) Kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, który finansuje naprawę wyrobu medycznego. 6) Numer identyfikacyjny REGON. Należy wskazać REGON – 9 cyfr dla praktyk zawodowych albo 14 cyfr dla jednostek organizacyjnych. 7) Należy zaznaczyć w przypadku złożenia przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego oświadczenia o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. 8) Wypełnia się w przypadku, gdy osobą odbierającą jest inna osoba niż pacjent. W przypadku pacjenta wypełnia się, jeżeli dane pacjenta zamieszczone w sekcji I.A. uległy zmianie.