Art. 15. PDF ↗
Wniosek o przyznanie świadczenia na zakup odbiornika cyfrowego zawiera:
dane identyfikujące osobę uprawnioną:
imię i nazwisko,
datę urodzenia,
numer PESEL,
adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściwy dla gospodarstwa domowego,
numer telefonu komórkowego,
adres poczty elektronicznej - fakultatywnie w przypadku osoby uprawnionej, składającej wniosek w sposób, o którym mowa w art. 14 ust. 2;
oświadczenie osoby uprawnionej o niepobraniu dokumentu potwierdzającego przyznanie świadczenia przez inną osobę z tego samego gospodarstwa domowego;
oświadczenie osoby uprawnionej o tym, że sytuacja materialna gospodarstwa domowego tej osoby uniemożliwia samodzielne poniesienie kosztów nabycia odbiornika cyfrowego.
Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.