Art. 4. PDF ↗
Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej.
Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:
dane wnioskodawcy:
imię (imiona) oraz nazwisko,
datę urodzenia,
numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru - rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
adres miejsca zamieszkania,
adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;
wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;
podpis wnioskodawcy.
Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:
zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;
oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa.
Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia.
W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 5 osób zamieszkujących w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa.
Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.