| | | | |
| | Lp. | Uszczerbek na zdrowiu | Wysokość świadczenia kompensacyjnego w zł |
| | 1 | Całkowita utrata kończyny górnej powyżej stawu łokciowego | 55 000 |
| | 2 | Całkowita utrata kończyny górnej poniżej stawu łokciowego | 45 000 |
| | 3 | Całkowita utrata ręki | 35 000 |
| | 4 | Całkowita utrata palców ręki III, IV, V (za każdy palec) | 4000, łącznie nie więcej niż 8000 |
| | 5 | Całkowita utrata kciuka lub palca ręki II | 6000 |
| | 6 | Całkowita utrata kończyny dolnej powyżej stawu kolanowego | 50 000 |
| | 7 | Całkowita utrata kończyny dolnej poniżej stawu kolanowego | 40 000 |
| | 8 | Całkowita utrata stopy | 25 000 |
| | 9 | Całkowita utrata obu stóp | 60 000 |
| | 10 | Całkowita utrata palców stopy II, III, IV, V (za każdy palec) | 2000, łącznie nie więcej niż 6000 |
| | 11 | Całkowita utrata palucha | 5000 |
| | 12 | Całkowita utrata wzroku w jednym oku | 40 000 |
| | 13 | Całkowita utrata wzroku w obojgu oczach | 85 000 |
| | 14 | Całkowita utrata słuchu w jednym uchu | 30 000 |
| | 15 | Całkowita utrata słuchu w obojgu uszach | 65 000 |
| | 16 | Całkowita utrata nosa | 20 000 |
| | 17 | Amputacja skrzydełka nosa | 8000 |
| | 18 | Utrata zębów (za każdy ząb) | 2000, maksymalnie 20 000 |
| | 19 | Wstrząs anafilaktyczny | 5000 |
| | 20 | Utrata szczęki lub żuchwy | 50 000 |
| | 21 | Całkowita utrata śledziony | 20 000 |
| | 22 | Całkowita utrata jednej nerki (przy drugiej zdrowej) | 20 000 |
| | 23 | Całkowita utrata obu nerek lub utrata jednej przy upośledzeniu funkcji drugiej nerki | 60 000 |
| | 24 | Utrata macicy | 50 000 |
| | 25 | Całkowita utrata jajnika lub jądra | 15 000 |
| | 26 | Całkowita utrata obu jajników lub obu jąder | 50 000 |
| | 27 | Całkowita utrata mowy | 75 000 |
| | 28 | Utrata brodawki u kobiet | 12 000 |
| | 29 | Utrata sutka | 8000 |
| | 30 | Całkowite porażenie co najmniej dwóch kończyn | 90 000 |
| | 31 | Całkowite porażenie jednej kończyny | 40 000 |
| | 32 | Porażenie lub niedowład co najmniej dwóch kończyn (poniżej 3 stopnia w skali Lovetta) | 90 000 |
| | 33 | Stan wegetatywny, stan minimalnej świadomości | 100 000 |
| | 34 | Wstrząśnienie mózgu | 3000 |
| | 35 | Stłuczenie mózgu | 10 000 |
| | 36 | Rany skóry twarzy wymagające zaopatrzenia chirurgicznego | 3000 |
| | 37 | Rany skóry poza twarzą wymagające zaopatrzenia chirurgicznego | 2000 |
| | 38 | Oparzenia drugiego lub trzeciego stopnia obejmujące co najmniej 20% powierzchni ciała | 25 000 |
| | 39 | Zaburzenia mowy | 10 000 |
| | 40 | Koncentryczne zwężenie pola widzenia | 20 000 |
| | 41 | Zaburzenia w drożności przewodów łzowych | 2000 |
| | 42 | Uszkodzenie płuc i opłucnej | 7000 |
| | 43 | Uszkodzenie przełyku powodujące trudności w odżywianiu | 20 000 |
| | 44 | Wodniak jądra | 7000 |
| | 45 | Obniżenie ostrości widzenia (o każde 0,5 dioptrii) | 2000, maksymalnie 20 000 |
| | 46 | Uszkodzenia mięśni niezwiązane z innymi rodzajami uszczerbku | 3000 |
| | 47 | Zerwanie ścięgien niezwiązane z innymi rodzajami uszczerbku | 3000 |
| | 48 | Zawał serca | 20 000 |
| | 49 | Porażenie połowicze utrwalone lub parapareza (do 1 stopnia w skali Lovetta) | 90 000 |
| | 50 | Niedowład połowiczy lub parapareza znacznie utrudniająca sprawność kończyn (2 stopień w skali Lovetta) | 75 000 |
| | 51 | Niedowład połowiczy lub parapareza średnio utrudniająca sprawność kończyn (3 stopień w skali Lovetta) | 60 000 |
| | 52 | Niedowład połowiczy nieznacznego stopnia (4 stopień w skali Lovetta) | 35 000 |
| | 53 | Utrwalony zespół pozapiramidowy znacznie utrudniający sprawność ustroju i wymagający opieki innych osób | 70 000 |
| | 54 | Utrwalony zespół pozapiramidowy utrudniający sprawność ustroju | 40 000 |
| | 55 | Utrwalony zespół pozapiramidowy | 10 000 |
| | 56 | Utrwalone zaburzenia równowagi | 20 000 |
| | 57 | Potwierdzona (obserwacjami napadu przez lekarza) padaczka | 40 000 |
| | 58 | Encefalopatie ze zmianami charakterologicznymi lub deficytem neurologicznym | 50 000 |
| | 59 | Cerebrastenia, zespół stresu pourazowego, utrwalona nerwica (utrzymujące się ponad 6 miesięcy mimo leczenia) | 10 000 |
| | 60 | Chroniczny ból przewlekły (utrzymujący się ponad 6 miesięcy mimo leczenia) | 6000 |
| | 61 | Zespoły podwzgórzowe pourazowe (cukrzyca, moczówka prosta, nadczynność tarczycy i inne zaburzenia wewnątrzwydzielnicze pochodzenia ośrodkowego) | 20 000 |
| | 62 | Uszkodzenie nerwu ruchowego gałki ocznej | 15 000 |
| | 63 | Uszkodzenie nerwu trójdzielnego | 10 000 |
| | 64 | Uszkodzenie nerwu twarzowego | 10 000 |
| | 65 | Zaburzenia psychiczne wymagające stałej opieki osób trzecich (zmiany otępienne, utrwalone psychozy) | 65 000 |
| | 66 | Inny trwały niedowład lub paraliż | 10 000 |
| | 67 | Udar mózgu bez trwałych następstw | 5000 |
| | 68 | Zakażenie wirusem HIV | 70 000 |
| | 69 | Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B | 45 000 |
| | 70 | Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C | 40 000 |
| | 71 | Wada rozwojowa płodu | 60 000 |
| | 72 | Poronienie | 25 000 |
| | 73 | Inny stały uszczerbek na zdrowiu | 6000 |
| | 74 | Inny długotrwały uszczerbek na zdrowiu | 3000 |
| | | | |