Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2025 r. w sprawie wnioskowania do Krajowej Jednostki do spraw Systemu Wjazdu/Wyjazdu w zakresie wprowadzania danych do Systemu Wjazdu/Wyjazdu, ich modyfikowania i usuwania

Załącznik nr 1 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WNIOSEK O DODANIE DANYCH DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZGODNIE Z ART. 19 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) , W PRZYPADKU COFNIĘCIA, UNIEWAŻNIENIA LUB PRZEDŁUŻENIA POBYTU KRÓTKOTERMINOWEGO 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.). A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Zaznaczenie jednego z pól w części C jest obowiązkowe. Przedłużenie ☐ Cofnięcie ☐ Unieważnienie ☐ D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Zaznaczenie jednego z pól w części D jest obowiązkowe. Dodawanie danych, zgodnie z art. 19 rozporządzenia 2017/22261) , w przypadku cofnięcia lub unieważnienia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy: ☐ art. 19 ust. 1 rozporządzenia 2017/22261) ☐ art. 19 ust. 3 rozporządzenia 2017/22261) E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie pól w części E pkt 1–7 i 11 jest obowiązkowe. Pola 8–10 wypełnia się w zależności od dostępności danych biometrycznych. 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1147)

Załącznik nr 1 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR

 * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). 3) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie wspólnych norm i procedur stosowanych przez państwa członkowskie w odniesieniu do powrotów nielegalnie przebywających obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 348 z 24.12.2008, str. 98, z późn. zm.). 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261) *: 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. COFNIĘCIE LUB UNIEWAŻNIENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe w przypadku cofnięcia lub unieważnienia. 1. Informacja o statusie wskazująca, że cofnięto lub unieważniono zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: ☐ cofnięcie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy ☐ unieważnienie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy 2. Dane organu, który cofnął lub unieważnił zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: 3. Miejsce i data wydania decyzji o cofnięciu lub unieważnieniu zezwolenia na pobyt krótkoterminowy: 4. Podstawy cofnięcia lub unieważnienia pobytu krótkoterminowego: ☐ decyzja nakazująca powrót wydana na mocy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE3) ☐ każda inna decyzja podjęta przez właściwe organy państwa członkowskiego zgodnie z prawem krajowym, skutkująca powrotem, wydaleniem lub dobrowolnym wyjazdem obywatela państwa trzeciego, który nie spełnia warunków wjazdu lub pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać 5. Dane organu, który wydał decyzję do powrotu: 6. Miejsce i data wydania decyzji do powrotu: G. PRZEDŁUŻENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe w przypadku przedłużenia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy. 1. Decyzja o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: ☐ 2. Dane organu, który przedłużył okres dozwolonego pobytu: 3. Miejsce i data wydania decyzji o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: 4. Okres, na jaki przedłużono okres dozwolonego pobytu: 5. Nowa data upływu dozwolonego pobytu (DD-MM-RRRR): 6. Podstawy przedłużenia okresu dozwolonego pobytu: * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). 3) Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie wspólnych norm i procedur stosowanych przez państwa członkowskie w odniesieniu do powrotów nielegalnie przebywających obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 348 z 24.12.2008, str. 98, z późn. zm.). 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261) *: 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. COFNIĘCIE LUB UNIEWAŻNIENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe w przypadku cofnięcia lub unieważnienia. 1. Informacja o statusie wskazująca, że cofnięto lub unieważniono zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: ☐ cofnięcie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy ☐ unieważnienie zezwolenia na pobyt krótkoterminowy 2. Dane organu, który cofnął lub unieważnił zezwolenie na pobyt krótkoterminowy: 3. Miejsce i data wydania decyzji o cofnięciu lub unieważnieniu zezwolenia na pobyt krótkoterminowy: 4. Podstawy cofnięcia lub unieważnienia pobytu krótkoterminowego: ☐ decyzja nakazująca powrót wydana na mocy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2008/115/WE3) ☐ każda inna decyzja podjęta przez właściwe organy państwa członkowskiego zgodnie z prawem krajowym, skutkująca powrotem, wydaleniem lub dobrowolnym wyjazdem obywatela państwa trzeciego, który nie spełnia warunków wjazdu lub pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać 5. Dane organu, który wydał decyzję do powrotu: 6. Miejsce i data wydania decyzji do powrotu: G. PRZEDŁUŻENIE ZEZWOLENIA NA POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe w przypadku przedłużenia zezwolenia na pobyt krótkoterminowy. 1. Decyzja o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: ☐ 2. Dane organu, który przedłużył okres dozwolonego pobytu: 3. Miejsce i data wydania decyzji o przedłużeniu okresu dozwolonego pobytu: 4. Okres, na jaki przedłużono okres dozwolonego pobytu: 5. Nowa data upływu dozwolonego pobytu (DD-MM-RRRR): 6. Podstawy przedłużenia okresu dozwolonego pobytu:



Załącznik nr 2 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR WNIOSEK O UTWORZENIE, ZGODNIE Z ART. 14 UST. 8 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) , REJESTRU INDYWIDUALNEGO I WPISU DOTYCZĄCEGO WJAZDU/WYJAZDU NA WNIOSEK OBYWATELA PAŃSTWA TRZECIEGO PRZEBYWAJĄCEGO NA TERYTORIUM PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO, KTÓREGO POBYT KRÓTKOTERMINOWY ROZPOCZYNA SIĘ BEZPOŚREDNIO PO POBYCIE NA PODSTAWIE DOKUMENTU POBYTOWEGO LUB WIZY DŁUGOTERMINOWEJ I NIE UTWORZONO WCZEŚNIEJ REJESTRU INDYWIDUALNEGO A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Wprowadzenie: D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Utworzenie, zgodnie z art. 14 ust. 8 rozporządzenia 2017/22261) , rejestru indywidualnego i wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu na wniosek obywatela państwa trzeciego przebywającego na terytorium państwa członkowskiego, którego pobyt krótkoterminowy rozpoczyna się bezpośrednio po pobycie na podstawie dokumentu pobytowego lub wizy długoterminowej, i nie utworzono wcześniej rejestru indywidualnego E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie wszystkich pól w części E z wyjątkiem pkt 9 jest obowiązkowe. 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261) *: 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).

Załącznik nr 2 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR

 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe w zależności od podstawy rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego. 1. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 2. Organ dokonujący wpisu: 3. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE3) , oraz nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38 ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/20024) ☐ 4. Obywatel państwa trzeciego jest członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa do swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej oraz nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE3) ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/20024) ☐ 5. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/18065) ☐ 6. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 7. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 8. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 9. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 10. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 11. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 12. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096) : ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 13. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). 3) Dyrektywa 2004/38/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie prawa obywateli Unii i członków ich rodzin do swobodnego przemieszczania się i pobytu na terytorium Państw Członkowskich, zmieniająca rozporządzenie (EWG) nr 1612/68 i uchylająca dyrektywy 64/221/EWG, 68/360/EWG, 72/194/EWG, 73/148/EWG, 75/34/EWG, 75/35/EWG, 90/364/EWG, 90/365/EWG i 93/96/EWG (Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 77). 4) Rozporządzenie Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiające jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.). 5) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1806 z dnia 14 listopada 2018 r. wymieniające państwa trzecie, których obywatele muszą posiadać wizy podczas przekraczania granic zewnętrznych, oraz te, których obywatele są zwolnieni z tego wymogu (Dz. Urz. UE L 303 z 28.11.2018, str. 39). 6) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia 13 lipca 2009 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE L 243 z 15.09.2009, str. 1, z późn. zm.).

 G. POBYT KRÓTKOTERMINOWY Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe. 1. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 2. Organ dokonujący wpisu: * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES.



Załącznik nr 3 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR WNIOSEK O UTWORZENIE REJESTRU INDYWIDUALNEGO, AKTUALIZACJĘ OSTATNIEGO WPISU DOTYCZĄCEGO WJAZDU/WYJAZDU ORAZ USUNIĘCIE ISTNIEJĄCEGO REJESTRU, ZGODNIE Z ART. 20 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) , W PRZYPADKU OBALENIA DOMNIEMANIA, ŻE OBYWATEL PAŃSTWA TRZECIEGO NIE SPEŁNIA WARUNKÓW ZWIĄZANYCH Z OKRESEM DOZWOLONEGO POBYTU NA TERYTORIUM PAŃSTW CZŁONKOWSKICH LUB PRZESTAŁ TE WARUNKI SPEŁNIAĆ A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Zaznaczenie jednego z pól w części C jest obowiązkowe. Utworzenie ☐ Aktualizacja ☐ Usunięcie ☐ D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Utworzenie rejestru indywidualnego, aktualizacja ostatniego wpisu dotyczącego wjazdu/wyjazdu oraz usunięcie istniejącego rejestru, zgodnie z art. 20 rozporządzenia 2017/22261) , w przypadku obalenia domniemania, że obywatel państwa trzeciego nie spełnia warunków związanych z okresem dozwolonego pobytu na terytorium państw członkowskich lub przestał te warunki spełniać E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie wszystkich pól w części E z wyjątkiem pkt 9 jest obowiązkowe. 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).

Załącznik nr 3 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR

 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261) *: 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU Wypełnienie części F jest nieobowiązkowe. 1. Data i godzina wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wjazdu i organ, który zezwolił na wjazd: 3. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE3) , lub członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej: ☐ 4. Obywatel państwa trzeciego, który nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE3) ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/20024) : ☐ 5. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 6. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 7. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 8. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 9. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 10. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 11. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20095) : ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 12. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). 3) Dyrektywa 2004/38/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie prawa obywateli Unii i członków ich rodzin do swobodnego przemieszczania się i pobytu na terytorium Państw Członkowskich, zmieniająca rozporządzenie (EWG) nr 1612/68 i uchylająca dyrektywy 64/221/EWG, 68/360/EWG, 72/194/EWG, 73/148/EWG, 75/34/EWG, 75/35/EWG, 90/364/EWG, 90/365/EWG i 93/96/EWG (Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 77). 4) Rozporządzenie Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiające jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.). 5) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia 13 lipca 2009 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE L 243 z 15.09.2009, str. 1, z późn. zm.).

 G. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Wypełnienie części G jest nieobowiązkowe. 1. Data i godzina wyjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wyjazdu: 3. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 4. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 5. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 6. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 7. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 8. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 9. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20095) : ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 10. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES.



Załącznik nr 4 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR WNIOSEK O ZMIANĘ DANYCH, ZGODNIE Z ART. 35 UST. 1–5 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) , PRZEZ ICH SPROSTOWANIE, UZUPEŁNIENIE LUB USUNIĘCIE W PRZYPADKU POSIADANIA DOWODÓW WSKAZUJĄCYCH NA TO, ŻE DANE ZAREJESTROWANE W SYSTEMIE WJAZDU/WYJAZDU SĄ NIEZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM, NIEKOMPLETNE LUB ŻE ZOSTAŁY PRZETWORZONE W SYSTEMIE WJAZDU/WYJAZDU NIEZGODNIE Z ROZPORZĄDZENIEM 2017/22261) A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Zaznaczenie jednego z pól w części C jest obowiązkowe. Sprostowanie ☐ Uzupełnienie ☐ Usunięcie ☐ D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Zmiana danych, zgodnie z art. 35 ust. 1–5 rozporządzenia 2017/22261) , przez ich sprostowanie, uzupełnienie lub usunięcie w przypadku posiadania dowodów wskazujących na to, że dane zarejestrowane w EES są niezgodne ze stanem faktycznym, niekompletne lub że zostały przetworzone w EES niezgodnie z rozporządzeniem 2017/22261) E. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie pól w części E pkt 1–7 i 11–13 jest obowiązkowe. Pola 8–10 wypełnia się w zależności od dostępności danych biometrycznych. 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).

Załącznik nr 4 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR

 8. Wizerunek twarzy, o którym mowa w art. 15 rozporządzenia 2017/22261) (format JPG): ☐ 9. Dane daktyloskopijne, o których mowa w art. 17 ust. 1 lit. c rozporządzenia 2017/22261) (format NIST): ☐ 10. Powód niezałączenia danych daktyloskopijnych, zgodnie z art. 17 ust. 3 i 4 rozporządzenia 2017/22261) : 11. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień 12. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 13. Organ dokonujący wpisu: F. DANE DOTYCZĄCE WJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe w zależności od rodzaju pobytu krótkoterminowego. 1. Data i godzina wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wjazdu i organ, który zezwolił na wjazd: 3. Obywatel państwa trzeciego, który jest członkiem rodziny obywatela Unii Europejskiej, do którego ma zastosowanie dyrektywa 2004/38/WE3) , lub członkiem rodziny obywatela państwa trzeciego korzystającego – na mocy umowy między Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, z jednej strony, a państwem trzecim, z drugiej strony – z prawa swobodnego przemieszczania się równoważnego prawu przysługującemu obywatelom Unii Europejskiej ☐ 4. Obywatel państwa trzeciego, który nie posiada karty pobytowej przewidzianej w dyrektywie 2004/38/WE3) ani dokumentu pobytowego przewidzianego w rozporządzeniu (WE) 1030/20024) ☐ 5. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/18065) ☐ 6. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 7. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 8. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 9. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 10. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.). 3) Dyrektywa 2004/38/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie prawa obywateli Unii i członków ich rodzin do swobodnego przemieszczania się i pobytu na terytorium Państw Członkowskich, zmieniająca rozporządzenie (EWG) nr 1612/68 i uchylająca dyrektywy 64/221/EWG, 68/360/EWG, 72/194/EWG, 73/148/EWG, 75/34/EWG, 75/35/EWG, 90/364/EWG, 90/365/EWG i 93/96/EWG (Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 77). 4) Rozporządzenie Rady (WE) nr 1030/2002 z dnia 13 czerwca 2002 r. ustanawiające jednolity wzór dokumentów pobytowych dla obywateli państw trzecich (Dz. Urz. UE L 157 z 15.06.2002, str. 1, z późn. zm.). 5) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1806 z dnia 14 listopada 2018 r. wymieniające państwa trzecie, których obywatele muszą posiadać wizy podczas przekraczania granic zewnętrznych, oraz te, których obywatele są zwolnieni z tego wymogu (Dz. Urz. UE L 303 z 28.11.2018, str. 39).

 11. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 12. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096) : ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 13. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej G. DANE DOTYCZĄCE WYJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części G jest obowiązkowe w zależności od rodzaju pobytu krótkoterminowego. 1. Data i godzina wyjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 2. Przejście graniczne wyjazdu: 3. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia 2018/18065) ☐ 4. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 5. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 6. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 7. Data zakończenia maksymalnego pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 8. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 9. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 10. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096) : ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 11. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej H. DANE DOTYCZĄCE ODMOWY WJAZDU Wypełnienie wszystkich pól w części H jest obowiązkowe. 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 6) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia 13 lipca 2009 r. ustanawiające Wspólnotowy Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE L 243 z 15.09.2009, str. 1, z późn. zm.).

 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 8. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień 9. Data i godzina odmowy wjazdu (DD-MM-RRRR / GG:MM): 10. Przejście graniczne: 11. Organ, który odmówił wjazdu: 12. Litera lub litery odpowiadające przesłankom odmowy wjazdu, zgodnie z częścią B załącznika V do rozporządzenia 2016/3992) *: 13. Obywatel państwa trzeciego zwolniony z obowiązku wizowego na podstawie rozporządzenia nr 2018/18065) ☐ 14. Numer naklejki wizowej wizy krótkoterminowej: 15. Trzyliterowy kod wydającego państwa członkowskiego*: 16. Rodzaj wizy krótkoterminowej*: 17. Data zakończenia maksymalnego okresu pobytu dozwolonego na podstawie wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 18. Data upływu ważności wizy krótkoterminowej (DD-MM-RRRR): 19. Liczba wjazdów i okres pobytu zgodnie z informacjami na naklejce wizowej wizy krótkoterminowej (tylko przy pierwszym wjeździe): 20. Informacje, że wiza krótkoterminowa została wydana z ograniczoną ważnością terytorialną, zgodnie z art. 25 ust. 1 lit. b rozporządzenia nr (WE) 810/20096) : ☐ wiza wydana z ograniczoną ważnością terytorialną ☐ wiza bez ograniczonej ważności terytorialnej 21. W przypadku państw członkowskich, które nie stosują w pełni dorobku Schengen, ale posługują się EES – powiadomienie wskazujące, czy obywatel państwa trzeciego korzystał przy wjeździe z krajowej wizy krótkoterminowej: ☐ korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej ☐ nie korzystał z wizy krajowej krótkoterminowej I. DANE DOTYCZĄCE USUNIĘCIA Z WYKAZU, O KTÓRYM MOWA W ART. 12 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) Wypełnienie pola w części I jest obowiązkowe w przypadku wniosku o usunięcie. Podstawy usunięcia z wykazu: * Należy wypełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES.



Załącznik nr 5 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR WNIOSEK O USUNIĘCIE DANYCH W PRZYPADKU UZYSKANIA PRZEZ OBYWATELA PAŃSTWA TRZECIEGO POLSKIEGO OBYWATELSTWA LUB OBJĘCIA GO ZAKRESEM ART. 2 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) , ZGODNIE Z ART. 35 UST. 6 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) A. ORGAN WNIOSKUJĄCY Wypełnienie wszystkich pól w części A jest obowiązkowe. Nazwa organu: Znak sprawy: Telefon kontaktowy: Data wypełnienia (DD-MM-RRRR): Pieczęć i podpis osoby upoważnionej: B. INFORMACJE O WYSTĄPIENIU PRZYCZYN NIEZALEŻNYCH, KTÓRE UZASADNIAJĄ DOSTĘP DO SYSTEMU WJAZDU/WYJAZDU, ZWANEGO DALEJ „EES”, ZA POŚREDNICTWEM KRAJOWEJ JEDNOSTKI DS. EES Wypełnienie pola w części B jest obowiązkowe. C. RODZAJ OPERACJI Usunięcie D. PODSTAWA PRAWNA WPISU Usunięcie danych w przypadku uzyskania przez obywatela państwa trzeciego obywatelstwa państwa członkowskiego lub objęcia go zakresem art. 2 ust 3 rozporządzenia 2017/22261) , zgodnie z art. 35 ust. 6 rozporządzenia 2017/22261) E. PODSTAWY USUNIĘCIA Z EES LUB WYKAZU, O KTÓRYM MOWA W ART. 12 UST. 3 ROZPORZĄDZENIA 2017/22261) Wypełnienie pola w części E jest obowiązkowe. UWAGA: Usunięcie rejestru indywidualnego skutkuje usunięciem wszystkich powiązanych z nim wpisów dotyczących wjazdu/wyjazdu oraz odmów wjazdu F. REJESTR INDYWIDUALNY Wypełnienie wszystkich pól w części F jest obowiązkowe. 1. Nazwisko: 2. Imię lub imiona: 3. Data urodzenia (DD-MM-RRRR): 4. Obywatelstwo lub obywatelstwa*: 5. Płeć*: 6. Rodzaj, seria i numer dokumentu podróży lub dokumentów podróży i trzyliterowy kod państwa wydającego dokument podróży lub dokumenty podróży*: 7. Data upływu ważności dokumentu podróży lub dokumentów podróży (DD-MM-RRRR): 1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2226 z dnia 30 listopada 2017 r. ustanawiające system wjazdu/wyjazdu (EES) w celu rejestrowania danych dotyczących wjazdu i wyjazdu obywateli państw trzecich przekraczających granice zewnętrzne państw członkowskich i danych dotyczących odmowy wjazdu w odniesieniu do takich obywateli oraz określające warunki dostępu do EES na potrzeby ochrony porządku publicznego i zmieniające konwencję wykonawczą do układu z Schengen i rozporządzenia (WE) nr 767/2008 i (UE) nr 1077/2011 (Dz. Urz. UE L 327 z 09.12.2017, str. 20, z późn. zm.).

Załącznik nr 5 ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR

 8. Informacja, czy obywatel państwa trzeciego korzysta z krajowego programu ułatwień państwa członkowskiego, zgodnie z art. 8d rozporządzenia 2016/3992) : ☐ korzysta z krajowego programu ułatwień ☐ nie korzysta z krajowego programu ułatwień 9. Data rozpoczęcia pobytu krótkoterminowego (DD-MM-RRRR): 10. Organ dokonujący wpisu: * Należy uzupełnić wartościami katalogowymi określonymi w EES. 2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/399 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie unijnego kodeksu zasad regulujących przepływ osób przez granice (kodeks graniczny Schengen) (Dz. Urz. UE L 77 z 23.03.2016, str. 1, z późn. zm.).