Na podstawie art. 82a ust. 11 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312
i 1366) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę.
Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której strażak Państwowej Straży
Pożarnej pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej, opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci
elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 16 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1442)
WZÓR
………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………………………………
(imię (imiona) i nazwisko strażaka)
……………………………………………………………………………
(stopień służbowy strażaka)
……………………………………………………………………………
(stanowisko służbowe strażaka)
……………………………………………………………………………
(jednostka organizacyjna Państwowej Straży Pożarnej, w której strażak
pełni służbę)
……………………………………………………………………………
(miejscowość, w której strażak pełni służbę)
……………………………………………………………………………
(adres zamieszkania strażaka)
……………………………………………………………………………
(numer telefonu kontaktowego strażaka)
Do
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………….1)
WNIOSEK
o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,
w której strażak Państwowej Straży Pożarnej pełni służbę
Na podstawie art. 82a ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1312,
z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę.
Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi ……… km.
1)
Należy wpisać przełożonego właściwego w sprawach osobowych, zgodnie z właściwością.
Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego / gotówką*)
………………………………………………………………………………….………………………………………………
(numer rachunku)
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
…………………………………….. …………………………………….
(akceptacja przełożonego właściwego (podpis wnioskodawcy)
w sprawach osobowych)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 82a ust. 8 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o Państwowej Straży Pożarnej należy niezwłocznie,
jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania zmiany, poinformować przełożonego właściwego
w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego
zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełni się służbę.
*)
Niewłaściwe skreślić.