Na podstawie art. 184a ust. 11 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 34,
z 2024 r. poz. 1871 oraz z 2025 r. poz. 179, 718 i 1366) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby Ochrony Państwa pełni służbę.
Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby
Ochrony Państwa pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem
albo w postaci elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem
osobistym.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
i Administracji z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. …)
WZÓR
.................................................
(miejscowość i data)
...........................................................................................
(imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)
...........................................................................................
(stopień służbowy)
...........................................................................................
(stanowisko służbowe)
...........................................................................................
(komórka organizacyjna Służby Ochrony Państwa, w której
funkcjonariusz pełni służbę)
...........................................................................................
(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)
...........................................................................................
(adres zamieszkania funkcjonariusza)
...........................................................................................
(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)
Do
.....................................................................
.....................................................................
(nazwa przełożonego właściwego w sprawach
osobowych)
WNIOSEK
o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz
pełni służbę
Na podstawie art. 184a ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U.
z 2025 r. poz. 34, z późn. zm.) wnoszę o wypłacenie zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do
miejscowości, w której pełnię służbę.
Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której zamieszkuję,
do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi .................... km.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 17 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1449)
WZÓR
Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego /
gotówką*
....................................................................................................................................................................
(numer rachunku)
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
......................................................................... ...............................................................
(akceptacja przełożonego (podpis wnioskodawcy)
właściwego w sprawach osobowych)
Pouczenie:
Zgodnie z art. 184a ust. 8 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa należy
poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania
zmiany, przełożonego właściwego w sprawach osobowych o każdym zdarzeniu mającym
wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do
miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę.
* Niewłaściwe skreślić.