Na podstawie art. 97 ust. 11 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2025 r. poz. 914 i 1366)
zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór i formę wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,
w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę.
Wzór wniosku, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Wniosek o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Straży
Granicznej pełni służbę, składa się w formie pisemnej, w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem albo w postaci
elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.2)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
2)
Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września
2005 r. w sprawie warunków, trybu oraz terminów zwrotu funkcjonariuszowi Straży Granicznej kosztów dojazdu do miejsca pełnienia służby (Dz. U. poz. 1641 oraz z 2025 r. poz. 77), które utraciło moc z dniem 14 października 2025 r. w związku z wejściem
w życie ustawy z dnia 12 września 2025 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z określeniem zasad zakwaterowania funkcjonariuszy Policji, Straży Granicznej, Państwowej Straży Pożarnej, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby
Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Służby Ochrony Państwa oraz poprawy niektórych warunków pełnienia służby (Dz. U. poz. 1366).
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
i Administracji z dnia 21 października 2025 r. (Dz. U. poz. )
WZÓR
..................................
(miejscowość i data)
...............................................................................................
(imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)
...............................................................................................
(stopień służbowy funkcjonariusza)
...............................................................................................
(stanowisko służbowe funkcjonariusza)
...............................................................................................
(nazwa jednostki organizacyjnej Straży Granicznej,
w której funkcjonariusz pełni służbę)
...............................................................................................
(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni służbę)
...............................................................................................
(adres zamieszkania funkcjonariusza)
...............................................................................................
(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)
Do
.............................................................
...........................................................1)
WNIOSEK
o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,
w której funkcjonariusz Straży Granicznej pełni służbę
Na podstawie art. 97 ust. 2 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U.
z 2025 r. poz. 914, z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu
do miejscowości, w której pełnię służbę.
Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której
zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi
................ km.
1)
Należy wpisać właściwy podmiot wskazany w art. 92a ust. 1 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej.
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
i Administracji z dnia 21 października 2025 r. (Dz. U. poz. 1453)
WZÓR
Należność należy przekazać na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego /
gotówką*
......................................................................................................................................................
(numer rachunku)
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
............................................................... ............................................................
(akceptacja organu właściwego w sprawach (podpis wnioskodawcy)
zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu)
* Niewłaściwe skreślić.
Pouczenie:
Zgodnie z art. 97 ust. 8 ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej należy
poinformować niezwłocznie, jednak nie później niż w terminie 30 dni, licząc od dnia powstania
zmiany, podmiot, o którym mowa w art. 92a ust. 1 tej ustawy, o każdym zdarzeniu mającym
wpływ na uprawnienia do otrzymywania zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz pełni służbę.