Na podstawie art. 67 ust. 11 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694, 718 i 1366) zarządza się, co następuje:
Wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której funkcjonariusz Służby
Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego pełni służbę, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego albo Służby Wywiadu Wojskowego składa wniosek, o którym
mowa w § 1, w formie pisemnej w postaci papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Obrony Narodowej: z up. P. Bejda
Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. 1602)
WZÓR
Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 18 listopada 2025 r. (Dz. U.
poz. …..)
WZÓR
...............................................................................
(imię (imiona) i nazwisko funkcjonariusza)
................................................................................
(jednostka organizacyjna Służby Kontrwywiadu
Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego*,
w której funkcjonariusz pełni służbę)
................................................................................
(miejscowość, w której funkcjonariusz pełni
służbę)
................................................................................
(adres zamieszkania funkcjonariusza)
................................................................................
(numer telefonu kontaktowego funkcjonariusza)
..................................................................
(miejscowość i data)
SZEF
SŁUŻBY KONTRWYWIADU WOJSKOWEGO /
SŁUŻBY WYWIADU WOJSKOWEGO*
WNIOSEK
o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości, w której
funkcjonariusz Służby Kontrwywiadu Wojskowego / Służby Wywiadu Wojskowego*
pełni służbę
Na podstawie art. 67 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o służbie funkcjonariuszy Służby
Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2025 r. poz. 694,
z późn. zm.) wnoszę o wypłatę zryczałtowanego zwrotu kosztów dojazdu do miejscowości,
w której pełnię służbę.
Najkrótsza odległość drogą publiczną od granic administracyjnych miejscowości, w której
zamieszkuję, do granic administracyjnych miejscowości, w której pełnię służbę, wynosi
............ km.
Zryczałtowany zwrot kosztów dojazdu do miejscowości, w której pełnię służbę, należy
wypłacić:
□ w formie gotówkowej albo
□ w formie bezgotówkowej – na numer rachunku bankowego lub innego rachunku płatniczego:
...................................................................................................................................................
(numer rachunku)
Akceptuję / Nie akceptuję*
...............................................................
Szef
Służby Kontrwywiadu Wojskowego /
Służby Wywiadu Wojskowego*
.......................................................................
(podpis funkcjonariusza)
OŚWIADCZENIE
Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
............................................................
(miejscowość i data)
.......................................................................
(podpis funkcjonariusza)
* Niewłaściwe skreślić.