Na podstawie art. 187c ust. 9 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1750 i 1823)
zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór wniosku o wypłatę świadczenia mieszkaniowego przysługującego funkcjonariuszowi
Służby Więziennej, zwanego dalej „świadczeniem”, a także formę i sposób składania wniosku.
Wzór wniosku o wypłatę świadczenia mieszkaniowego jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Wnioski składa się w formie pisemnej w postaci:
1) papierowej opatrzonej własnoręcznym podpisem, osobiście w siedzibie właściwego organu określonego w art. 192
ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej;
2) elektronicznej opatrzonej kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym,
za pośrednictwem poczty elektronicznej lub skrzynki doręczeń, o której mowa w ustawie z dnia 18 listopada 2020 r.
o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841), właściwego organu, określonego w art. 192 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o Służbie Więziennej.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Sprawiedliwości: W. Żurek
Załącznik do rozporządzenia ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
Ministra Sprawiedliwości
z dnia ……… (Dz. U. poz. …..)
WZÓR
...............................................................................
(stopień, imię i nazwisko, nr służbowy)
...............................................................................
(stanowisko służbowe)
...............................................................................
(data powołania na wyższe stanowisko kierownicze w Służbie Więziennej)
...............................................................................
(data przeniesienia z urzędu do pełnienia służby,
delegowania do pełnienia służby w innej miejscowości)
...................................................................
(jednostka organizacyjna Służby Więziennej)
.......................................................
(data przyjęcia do służby)
Do
...............................................................
...............................................................
...............................................................
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA MIESZKANIOWEGO
1. Proszę o wypłatę świadczenia mieszkaniowego.
2. Dane dotyczące przydzielonego lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej:
1) adres: ............................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….;
2) nazwa organu, numer decyzji i data jej wydania: ………………………………………………………….
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 19 grudnia 2025 r. (Dz. U. poz. 1831)
WZÓR
3. Dane dotyczące zwróconego albo opróżnionego lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej:
1) adres: ...........................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………….;
2) nazwa organu, numer decyzji i data jej wydania: ………………………………………………………..
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
4. Czy wnioskodawcy przyznano pomoc finansową na budownictwo mieszkaniowe, na uzyskanie lokalu
mieszkalnego lub domu na podstawie uprzednio obowiązujących przepisów (jeżeli tak, to w jakiej jednostce
organizacyjnej Służby Więziennej, kiedy i w jakiej wysokości)?
TAK*)
NIE*)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
5. W związku z przyznaną pomocą finansową, o której mowa w pkt 4, deklaruję jej rozliczenie:
1) w 120 comiesięcznych ratach pomniejszających należne świadczenie mieszkaniowe nie dłużej
jednak niż do dnia ustania stosunku służbowego*)
;
2) jednorazowo w pełnej kwocie*)
.
Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
........................................................ ……………………………………
(miejscowość i data) (podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
o sposobie wypełnienia wniosku
1) Pkt 2 wniosku należy wypełnić, jeżeli wnioskodawcy został przydzielony lokal mieszkalny albo kwatera
tymczasowa.
2) Pkt 3 wniosku należy wypełnić, jeżeli wnioskodawca zwrócił albo opróżnił przydzielony lokal mieszkalny albo
kwaterę tymczasową.
*)
Niepotrzebne skreślić.