Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
SZCZEGÓŁOWY ZAKRES INFORMACJI, JAKIE ZAWIERA WNIOSEK O FINANSOWE WSPARCIE
I. Dane wnioskodawcy
A. Beneficjent wsparcia: gmina, jednoosobowa spółka gminna, której gmina powierzyła realizację zadania własnego w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej, z wyjątkiem społecznych inicjatyw mieszkaniowych, albo zadania związanego z infrastrukturą techniczną lub
infrastrukturą społeczną, powiat, związek międzygminny, organizacja pozarządowa, o której mowa
w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. z 2025 r. poz. 1338), zwana dalej „organizacją pozarządową”, podmiot, o którym mowa
w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie,
uczelnia publiczna.
B. Nazwa.
C. Adres, w tym adres do doręczeń elektronicznych1)
, o którym mowa w ustawie z dnia 18 listopada
2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).
D. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), a dla podmiotów innych niż gmina, powiat, związek
międzygminny lub uczelnia publiczna numer KRS.
E. Imię i nazwisko, służbowy numer telefonu oraz służbowy adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.
F. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ust. 1 i art. 5c ust. 2 ustawy z dnia 8 grudnia
2006 r. o finansowym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych (Dz. U. z 2024 r. poz. 304
oraz z 2025 r. poz. 680 i 1077), zwanej dalej „ustawą” – nazwa, adres, w tym adres do doręczeń elektronicznych1)
, o którym mowa w ustawie z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych,
numery NIP, REGON i KRS inwestora.
G. Numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową beneficjenta wsparcia, na który zostanie przekazane finansowe wsparcie.
1)
W przypadku braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania korespondencji
na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w art. 147 ust. 1–3 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).
II. Dane dotyczące realizowanego przedsięwzięcia
A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia (w przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c
ustawy, również w podziale na poszczególne zadania własne gminy wymienione w art. 7 ust. 1 pkt 2,
3, 4–6, 8–10 i 12 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2025 r. poz. 1153
i 1436) lub zadania publiczne powiatu, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (Dz. U. z 2025 r. poz. 1684) (w zł).
B. Informacja, czy wniosek o finansowe wsparcie został złożony łącznie z wnioskiem o grant OZE,
z wnioskiem o grant MZG lub wnioskiem o finansowe wsparcie w ramach planu rozwojowego.
C. Data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data rozpoczęcia realizacji przedsięwzięcia (dzień, miesiąc (słownie) i rok).
D. Data zakończenia realizacji przedsięwzięcia lub przewidywana data zakończenia realizacji przedsięwzięcia, a w przypadku przedsięwzięcia obejmującego remont lub przebudowę części budynku w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne (dzień, miesiąc (słownie) i rok).
E. Przewidywana struktura finansowania przedsięwzięcia, z podziałem na środki własne inwestora
(w tym wartość gruntu stanowiącego własność inwestora albo wartość prawa użytkowania wieczystego
gruntu będącego we władaniu inwestora, na którym jest realizowane przedsięwzięcie, w przypadku gdy
z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy)
i środki własne beneficjenta wsparcia, finansowe wsparcie na podstawie ustawy, grant OZE, grant MZG
i finansowe wsparcie w ramach planu rozwojowego, wsparcie ze środków Rządowego Funduszu Rozwoju Mieszkalnictwa, udzielone na podstawie art. 33l ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 1273) w brzmieniu obowiązującym
w dniu 21 sierpnia 2025 r., oraz inne źródła (kwoty netto i brutto oraz udział procentowy; kwota netto
dla grantu OZE, grantu MZG i finansowego wsparcia w ramach planu rozwojowego).
F. W przypadku przedsięwzięć realizowanych na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 4a
ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy, informacje o dokumentach potwierdzających prawo do
prowadzenia robót budowlanych:
1) jeżeli planowany zakres robót wymaga pozwolenia na budowę lub zezwolenia na realizację
inwestycji drogowej – informacje o organie, który wydał decyzję, dacie wydania decyzji i jej
numerze, dacie ostateczności lub wykonalności decyzji oraz o danych podmiotu, na który
została wydana decyzja;
2) jeżeli planowany zakres robót wymaga zgłoszenia, o którym mowa w art. 30 lub w art. 71 ust. 2
ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673
i 1847) – informacje o dacie zgłoszenia, dacie i numerze zaświadczenia organu administracji
architektoniczno-budowlanej o braku podstaw do wniesienia sprzeciwu, o którym mowa
w art. 30 ust. 5aa i art. 71 ust. 4c ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, albo zaświadczenia organu administracji architektoniczno-budowlanej o niewniesieniu w terminie
sprzeciwu wobec zgłoszenia oraz informacja o organie, który to zaświadczenie wydał, oraz o danych podmiotu zgłaszającego.
G. W przypadku przedsięwzięć realizowanych na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 4a
ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy, informacje o dacie rozpoczęcia przedsięwzięcia wynikającej z dziennika
budowy i dacie ostatniego wpisu do dziennika budowy dokonanego przed złożeniem wniosku o finansowe wsparcie – jeżeli dla robót budowlanych wymagane jest prowadzenie dziennika budowy, a roboty
budowlane zostały już rozpoczęte.
H. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 i art. 4a ust. 1 pkt 3 ustawy,
informacja o:
1) przewidywanej cenie sprzedaży, a jeżeli przedsięwzięcie zostało rozpoczęte przed dniem złożenia
wniosku o finansowe wsparcie – informacja o dacie sporządzenia umowy sprzedaży i cenie
sprzedaży;
2) wartości gruntu, wynikającej z aktualnego operatu szacunkowego, sporządzonego zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2024 r.
poz. 1145, 1222, 1717 i 1881 oraz z 2025 r. poz. 1077 i 1080).
I. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy, jeżeli przedmiotem
zakupu jest byłe mieszkanie zakładowe, budynek mieszkalny z byłymi mieszkaniami zakładowymi albo
udział we współwłasności budynku mieszkalnego, w którym znajdują się byłe mieszkania zakładowe,
informacja o:
1) wartości rynkowej nieruchomości, wynikającej z aktualnego operatu szacunkowego, sporządzonego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami;
2) wartości rynkowej gruntu, wynikającej z aktualnego operatu szacunkowego, sporządzonego
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami.
J. W przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia realizowanego na gruncie stanowiącym własność
inwestora lub wobec którego inwestor ma prawo użytkowania wieczystego jest związane zawarcie
umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy, informacja o wartości rynkowej gruntu stanowiącego własność lub będącego w użytkowaniu wieczystym inwestora, na którym jest realizowane przedsięwzięcie, wynikająca z aktualnego operatu szacunkowego sporządzonego zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami.
K. W przypadku, o którym mowa w art. 13 ust. 5 ustawy, informacja o wpisie budynku lub obszaru, na
którym się on znajduje, do rejestru zabytków, w tym o dacie wydania decyzji, dacie prawomocności,
numerze decyzji i organie, który wydał decyzję.
L. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, data oddania do użytkowania przedsięwzięcia lub inwestycji powiązanych z przedsięwzięciem, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1–6
i ust. 1a ustawy.
M. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, liczba przedsięwzięć lub inwestycji
powiązanych z przedsięwzięciem, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1–6 i ust. 1a ustawy.
N. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5c ustawy, informacje o wysokości:
1) partycypacji finansowej gminy w kosztach przedsięwzięcia inwestycyjno-budowlanego –
w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy;
2) kosztów przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 3, art. 4 lub art. 6 ustawy – w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 2 i ust. 1a pkt 1 ustawy;
3) udziału gminy, powiatu albo związku międzygminnego w kosztach przedsięwzięcia, o którym
mowa w art. 5 ust. 1 lub art. 5a ust. 1 ustawy – w przypadku, o którym mowa w art. 5c
ust. 1 pkt 3 ustawy;
4) iloczynu 20 % średniego wskaźnika przeliczeniowego kosztu odtworzenia 1 m2
powierzchni
użytkowej budynków mieszkalnych w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r.
o pomocy państwa w ponoszeniu wydatków mieszkaniowych w pierwszych latach najmu
mieszkania (Dz. U. z 2024 r. poz. 506), obliczonego dla danej gminy według stanu na dzień
złożenia wniosku o finansowe wsparcie na realizację przedsięwzięcia infrastrukturalnego, oraz
powierzchni użytkowej mieszkań w rozumieniu art. 2 pkt 8 tej ustawy – w przypadku, o którym
mowa w art. 5c ust. 1 pkt 4 ustawy;
5) ceny nieruchomości zbytej przez gminę na zasadach określonych w ustawie z dnia 16 grudnia
2020 r. o zbywaniu nieruchomości z rozliczeniem „lokal za grunt” (Dz. U. z 2023 r. poz. 1525) –
w przypadku, o którym mowa w art. 5c ust. 1 pkt 5 i ust. 1a pkt 2 ustawy.
III. Rodzaj przedsięwzięcia (należy wskazać właściwe)
A. Budowa budynku.
B. Remont budynku albo jego części.
C. Przebudowa budynku albo jego części.
D. Zmiana sposobu użytkowania budynku albo jego części.
E. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku
mieszkalnego.
F. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku
mieszkalnego połączone z remontem tego lokalu lub budynku mieszkalnego.
G. Budowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.
H. Przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.
I. Kupno budynku mieszkalnego albo udziału we własności budynku mieszkalnego, w tym kupno połączone z remontem lub przebudową tego budynku, w wyniku którego zostaną utworzone lub zmodernizowane pomieszczenia służące zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów.
IV. Rodzaj i wielkość zasobu powstającego lub zmodernizowanego w wyniku przedsięwzięcia
A. Liczba lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu gminy, w tym liczba lokali, które zostaną utworzone i liczba lokali, które zostaną zmodernizowane.
B. Liczba mieszkań treningowych lub wspomaganych.
C. Liczba tymczasowych pomieszczeń.
D. Liczba mieszkań pozyskiwanych w wyniku realizacji inwestycji przez społeczną inicjatywę mieszkaniową albo spółkę gminną, gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której
mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy, w przypadku, o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy:
1) mieszkania przeznaczone do podnajmowania osobom spełniającym warunki otrzymania lokalu
wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu gminy;
2) mieszkania treningowe lub wspomagane.
E. Liczba lokali mieszkalnych na wynajem tworzonych z udziałem gminy albo związku międzygminnego w wyniku realizacji inwestycji przez inwestora, w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest
związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy.
F. Liczba mieszkań pozyskiwanych w wyniku realizacji inwestycji przez społeczną agencję najmu,
w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia związane jest zawarcie umowy, o której mowa w art. 22b
ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa.
G. Liczba miejsc w noclegowniach.
H. Liczba miejsc w schroniskach dla osób bezdomnych.
I. Liczba miejsc w ogrzewalniach.
J. Wskazanie, które z zadań własnych gminy, o których mowa w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3, 4–6, 8–10 i 12
ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym, lub zadań publicznych powiatu, o których
mowa w art. 4 ust. 1 pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym, jest
realizowane w ramach przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5c ust. 1 lub 2 ustawy.
K. Liczba lokali mieszkalnych realizowanych w ramach programu „Za życiem”.
L. Liczba lokali mieszkalnych dla osób starszych, o których mowa w art. 5b ustawy.
M. Liczba lokali mieszkalnych, które zostaną utworzone, lub liczba lokali mieszkalnych, które zostaną
wyremontowane, z wykorzystaniem finansowego wsparcia, o którym mowa w art. 28 ust. 1 i 3 ustawy
z dnia 16 września 2011 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z usuwaniem skutków powodzi
(Dz. U. z 2025 r. poz. 1402 i 1847).
N. Liczba pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów oraz
liczba miejsc znajdujących się w tych pomieszczeniach.
V. A. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 3 i art. 5 ustawy
A. W przypadku budowy budynku, remontu, przebudowy lub zmiany sposobu użytkowania budynku
lub jego części2)
:
1) adres/adresy nieruchomości;
2) łączna powierzchnia użytkowa tworzonych w ramach przedsięwzięcia lokali wchodzących
w skład mieszkaniowego zasobu gminy, mieszkań treningowych lub wspomaganych oraz tymczasowych pomieszczeń3)
;
3) łączna powierzchnia użytkowa lokali znajdujących się lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym wsparciem4)
;
4) dodatkowa powierzchnia użytkowa przeznaczona na zaspokajanie potrzeb osób starszych nieobejmująca powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych dla osób starszych4)
.
B. W przypadku kupna lokali mieszkalnych, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności
budynku mieszkalnego, w tym kupna połączonego z remontem tych lokali lub remontem budynku
mieszkalnego:
1) adresy nabywanych lokali mieszkalnych lub budynków mieszkalnych;
2) liczba nabywanych lokali mieszkalnych;
3) łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych nabywanych w ramach przedsięwzięcia4)
;
4) łączna powierzchnia użytkowa przeznaczona na zaspokajanie potrzeb osób starszych, nieobejmująca powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych dla osób starszych4)
.
C. W przypadku tworzenia lokali mieszkalnych na wynajem, powstających w wyniku realizacji przez
inwestora innego niż gmina albo związek międzygminny budowy budynku, remontu lub przebudowy
budynku lub jego części4)
:
1) adres nieruchomości;
2) liczba lokali mieszkalnych na wynajem w budynku tworzonych z udziałem gminy albo związku
międzygminnego;
3) liczba tworzonych mieszkań treningowych lub wspomaganych w budynku;
2)
Jeżeli przedsięwzięcie obejmuje remont lub przebudowę części kilku budynków – dane należy uzupełnić o adres każdego z budynków
oraz powierzchnię użytkową w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem, w ujęciu
tabelarycznym.
3)
Obliczona zgodnie z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy
i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. z 2023 r. poz. 725).
4)
Jeżeli przedsięwzięcie obejmuje remont lub przebudowę części kilku budynków – informacje należy uzupełnić o adres każdego z budynków, koszt przedsięwzięcia i powierzchnię w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych
wnioskiem, w ujęciu tabelarycznym.
4) liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku;
5) łączna powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych tworzonych w ramach przedsięwzięcia4)
;
6) łączna powierzchnia użytkowa przeznaczona na zaspokajanie potrzeb osób starszych, nieobejmująca powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych dla osób starszych4)
;
7) łączna powierzchnia użytkowa lokali znajdujących się lub powstających w budynku, nieobjętych finansowym wsparciem.
V. B. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 4 ustawy
A. W przypadku budowy budynku, jego remontu, przebudowy lub zmiany sposobu jego użytkowania:
1) noclegownia:
a) adres nieruchomości,
b) nowa powierzchnia użytkowa noclegowni w m2
,
c) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca noclegowni,
d) nowa liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych,
e) dotychczasowa powierzchnia użytkowa noclegowni w m2
,
f) całkowita liczba miejsc w pomieszczeniach noclegowych, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia;
2) schronisko dla osób bezdomnych:
a) adres nieruchomości,
b) nowa powierzchnia użytkowa schroniska dla osób bezdomnych w m2
, w tym powierzchnia
mieszkalna w m2
,
c) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca schroniska dla osób bezdomnych,
d) nowa liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych,
e) dotychczasowa powierzchnia użytkowa schroniska dla osób bezdomnych w m2
, w tym powierzchnia mieszkalna w m2
,
f) całkowita liczba miejsc w pomieszczeniach mieszkalnych, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia;
3) ogrzewalnia:
a) adres nieruchomości,
b) nowa powierzchnia użytkowa ogrzewalni w m2
,
c) nowa powierzchnia użytkowa niestanowiąca ogrzewalni,
d) nowa liczba miejsc w ogrzewalni,
e) dotychczasowa powierzchnia użytkowa ogrzewalni w m2
,
f) całkowita liczba miejsc w ogrzewalni, po zakończeniu realizacji przedsięwzięcia;
4) dostosowanie do wymagań osób ze szczególnymi potrzebami w rozumieniu art. 2 pkt 3 ustawy
z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U.
z 2024 r. poz. 1411) (podjazdy lub platformy dla wózków, ciągi komunikacyjne w budynku
wolne od barier poziomych i pionowych zapewniające dostęp na wszystkie kondygnacje użytkowe, w tym windy lub inne rozwiązania architektoniczne zwiększające dostępność architektoniczną budynku).
B. Remont, przebudowa, rozbudowa lub nadbudowa istniejącej noclegowni, istniejącego schroniska dla
osób bezdomnych lub istniejącej ogrzewalni, w wyniku których nastąpi dostosowanie noclegowni,
schroniska dla osób bezdomnych lub ogrzewalni do standardów, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U.
z 2025 r. poz. 1214 i 1302) – zakres informacji taki jak w lit. A.
V. C. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 4a ustawy
A. Budowa budynku, remont lub przebudowa budynku albo części budynku, w wyniku których zostaną
utworzone lub zostaną zmodernizowane pomieszczenia służące zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych
studentów i doktorantów:
1) adres nieruchomości;
2) liczba pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów;
3) powierzchnia mieszkalna pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów;
4) powierzchnia użytkowa pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów.
B. Kupno budynku mieszkalnego albo udziału we własności budynku mieszkalnego, w tym kupno połączone z remontem lub przebudową tego budynku, w wyniku którego zostaną utworzone lub zostaną
zmodernizowane pomieszczenia służące zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów:
1) adres nabywanego budynku mieszkalnego;
2) wielkość nabywanego udziału we własności budynku mieszkalnego;
3) liczba pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów;
4) powierzchnia mieszkalna pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów;
5) powierzchnia użytkowa pomieszczeń służących zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów.
C. Powierzchnia dodatkowa inna niż powierzchnia pomieszczeń służąca zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów, utworzona bez wykorzystania finansowego wsparcia.
V. D. Charakterystyka przedsięwzięcia określonego w art. 5c ustawy
Budowa lub przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej:
1) adres nieruchomości;
2) numery działek ewidencyjnych, na których ma zostać utworzona infrastruktura techniczna lub infrastruktura społeczna;
3) informacja o rodzaju planowanej infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej;
4) łączna powierzchnia użytkowa tworzonej infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej –
w przypadku realizacji obiektów kubaturowych, a w przypadku realizacji obiektów liniowych – dane
dotyczące rozmiaru/zakresu danego przedsięwzięcia;
5) przewidywany koszt przedsięwzięcia;
6) informacje o przedsięwzięciu lub inwestycji, z którymi powiązana jest realizacja przedsięwzięcia
infrastrukturalnego, o którym mowa w art. 5c ustawy, w tym numer księgi wieczystej i adres
nieruchomości, na której znajduje się albo będzie realizowane przedsięwzięcie lub inwestycja,
z którymi powiązana jest realizacja przedsięwzięcia infrastrukturalnego.
VI. Dodatkowe informacje o przedsięwzięciu
A. Informacja, czy przedsięwzięcie jest realizowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7 ustawy.
B. Informacja, czy przedsięwzięcie nie jest realizowane przy udziale finansowania zwrotnego, o którym
mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której
mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy, w przypadku, o którym mowa w art. 5a ust. 1 ustawy.
C. Informacja, czy przedsięwzięcie jest realizowane przy udziale finansowania zwrotnego, o którym
mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 26 października 1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa, i czy wysokość środków publicznych przekazanych inwestorowi na tworzenie lokali mieszkalnych na wynajem z udziałem gminy albo związku międzygminnego z tytułu finansowego wsparcia
udzielanego na zasadach określonych w ustawie oraz finansowania zwrotnego nie przekracza dopuszczalnej wysokości rekompensaty, o której mowa w art. 5 ust. 5 ustawy – w przypadku gdy z realizacją
przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy.
D. Informacja, czy w lokalach mieszkalnych pozyskanych przy udziale finansowego wsparcia na podstawie ustawy zostanie zainstalowane wyposażenie, o którym mowa w art. 6b ustawy (z wyłączeniem
przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy), ze wskazaniem przyczyny braku jego instalacji.
E. Informacja, czy przedsięwzięcie zostało zakończone przed dniem złożenia wniosku, o którym mowa
w art. 8 ust. 1 ustawy (z wyłączeniem przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 oraz
art. 4a ust. 1 pkt 3 ustawy).
F. Informacja o planowanych kosztach przedsięwzięcia, o których mowa w art. 14 ust. 1 ustawy,
z uwzględnieniem wartości netto i brutto oraz ze wskazaniem wysokości przyjętej stawki podatku od
towarów i usług, dokumentów, na podstawie których te koszty określono (w przypadku przedsięwzięcia
obejmującego remont lub przebudowę części kilku budynków w rozbiciu na poszczególne lokale mieszkalne znajdujące się w budynkach objętych wnioskiem ze wskazaniem ich adresu), a także jeżeli przedsięwzięcie obejmuje zakup, montaż lub budowę instalacji odnawialnego źródła energii, o której mowa
w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U. z 2024 r.
poz. 1361, z późn. zm.5)
), z wyłączeniem magazynu biogazu rolniczego, przyłączonej do sieci dystrybucyjnej
za pośrednictwem wewnętrznej instalacji, wskazanie kosztów zakupu, montażu lub budowy tej instalacji.
G. Informacja o sposobie wyodrębnienia kosztów przedsięwzięcia, o których mowa w art. 14 ust. 1
ustawy, które nie podlegają sfinansowaniu w ramach danego wniosku, lub też kosztów innych niż te,
o których mowa w art. 14 ust. 1 ustawy.
H. Informacja, czy beneficjentowi wsparcia lub inwestorowi przysługuje prawo do obniżenia kwoty
podatku należnego o kwotę podatku naliczonego związanego z tym przedsięwzięciem lub zwrot tego
podatku (z wyłączeniem przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy).
I. Informacja, czy beneficjent wsparcia ubiega się o finansowe wsparcie na przedsięwzięcie, o którym
mowa w art. 3 ust. 1 pkt 5 i 6 ustawy, którego przedmiotem zakupu są byłe mieszkania zakładowe, wraz
z ich wykazem, których lokatorami są:
1) osoby, które przed dniem 7 lutego 2001 r. były pracownikami przedsiębiorstwa państwowego
lub spółki handlowej, w których Skarb Państwa był podmiotem dominującym w rozumieniu ustawy
z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych
do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 592);
2) zstępni, wstępni, małżonek lokatora, osoby przysposabiające lokatora i przysposobione przez
niego oraz osoby, które pozostawały z lokatorem w faktycznym wspólnym pożyciu, zamieszkujące z lokatorem w chwili jego śmierci, którzy wstąpili w stosunek najmu po śmierci osób
wskazanych w pkt 1.
J. Informacja, czy przedsięwzięcie jest objęte gminnym programem rewitalizacji w rozumieniu przepisu art. 15 ustawy z dnia 9 października 2015 r. o rewitalizacji (Dz. U. z 2024 r. poz. 278).
K. W sytuacji gdy beneficjent wsparcia nie korzysta z finansowego wsparcia w ramach planu rozwojowego, informacja, czy tworzone lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane i użytkowane na
zasadach wskazanych w art. 7a–7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy.
5)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 1847 i 1881 oraz z 2025 r. poz. 303, 759,
1218 i 1535.
L. Informacja, czy tworzone lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane i użytkowane na zasadach wskazanych w art. 7a–7d i art. 7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest
związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy.
M. W sytuacji gdy beneficjent wsparcia nie korzysta z finansowego wsparcia w ramach planu rozwojowego, informacja, czy inwestor, któremu powierzy się świadczenie usługi publicznej w ogólnym interesie gospodarczym, świadczyć będzie usługę polegającą na najmie lokali mieszkalnych na warunkach określonych w art. 7a–7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane
zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy.
N. Informacja, czy inwestor, któremu powierzy się świadczenie usługi publicznej w ogólnym interesie
gospodarczym, świadczyć będzie usługę polegającą na najmie lokali mieszkalnych na warunkach określonych w art. 7a–7d i art. 7f ustawy – w przypadku gdy z realizacją przedsięwzięcia jest związane zawarcie umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy.
O. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ustawy, informacja, czy tworzone w ramach
planu rozwojowego lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7c ust. 2–6 oraz art. 22d ust. 1–2 i 4 ustawy.
P. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ustawy, informacja, czy tworzone w ramach
planu rozwojowego lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7a ust. 2 i ust. 3–8, art. 7b, art. 7c, art. 7d, art. 7e, art. 7f oraz art. 22d ustawy.
Q. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5a ustawy, informacja, czy tworzone w ramach
planu rozwojowego lokale mieszkalne na wynajem będą wynajmowane zgodnie z zasadami określonymi w art. 7c ust. 2–6 ustawy oraz art. 22d ustawy.
R. Informacja, czy część lokali będzie przeznaczona dla rodzin z dziećmi posiadającymi zaświadczenie,
o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin
„Za życiem” (Dz. U. z 2024 r. poz. 1829).
S. Informacja, czy:
1) przedsięwzięcie jest realizowane zgodnie ze standardami określonymi w rozporządzeniu Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 4 marca 2019 r. w sprawie standardów dotyczących przestrzennego kształtowania budynku i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia technicznego budynku oraz lokalizacji przedsięwzięć realizowanych z wykorzystaniem finansowego
wsparcia z Funduszu Dopłat (Dz. U. poz. 457) albo
2) wobec przedsięwzięcia nie stosuje się standardów określonych w rozporządzeniu, o którym
mowa w pkt 1, zgodnie z § 2 pkt 1 lub 2 lub 3 lub 46)
tego rozporządzenia.
6)
Należy wskazać konkretny punkt przepisu § 2 rozporządzenia Ministra Inwestycji i Rozwoju z dnia 4 marca 2019 r. w sprawie standardów dotyczących przestrzennego kształtowania budynku i jego otoczenia, technologii wykonania i wyposażenia technicznego
budynku oraz lokalizacji przedsięwzięć realizowanych z wykorzystaniem finansowego wsparcia z Funduszu Dopłat, który jest podstawą prawną niestosowania standardów.
T. Informacja, czy przedsięwzięcie spełnia standardy, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 48a ust. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej – w przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 4 ustawy.
U. Informacja, czy przedsięwzięcie spełnia standardy, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 53 ust. 24 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej – w przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 6 ustawy.
W. Informacja, czy finansowe wsparcie, o którym mowa w art. 3, art. 5 i art. 5a ustawy, jest udzielane
na przedsięwzięcie, w wyniku którego powstaną lokale mieszkalne, których docelową grupę najemców
będą stanowić również osoby starsze, o których mowa w art. 5b ustawy – w przypadku gdy finansowe
wsparcie ma być udzielone także na utworzenie dodatkowych powierzchni użytkowych przeznaczonych na zaspokojenie potrzeb osób starszych.
X. Informacja, czy w ramach przedsięwzięcia występuje pomoc publiczna – w przypadku przedsięwzięć i inwestycji, o których mowa w art. 5c ustawy.
Y. Informacja, czy beneficjent wsparcia będący jednoosobową spółką gminną jest spółką, której gmina
powierzyła realizację zadania własnego w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty
samorządowej w rozumieniu przepisu art. 2 pkt 5a lit. b ustawy – w przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 albo art. 4 ustawy.
Z. W przypadku przedsięwzięć realizowanych na podstawie art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 4a
ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 i art. 5c ustawy informacja o numerze księgi wieczystej prowadzonej dla
nieruchomości objętej przedsięwzięciem.
ZA. Informacja, czy beneficjent wsparcia lub inwestor posiada prawo własności lub użytkowania wieczystego lub dzierżawy lub użyczenia gruntu, na którym realizowane jest przedsięwzięcie, albo prawo
własności budynku lub części budynku (w tym lokali), w którym realizowane jest przedsięwzięcie, albo
o posiadanym prawie własności lub dzierżawy lub użytkowania wieczystego gruntu (dla przedsięwzięć,
o których mowa w art. 3 ust. 1, art. 4, art. 4a ust. 1, art. 5 ust. 1 i art. 5c ustawy).
ZB. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 4 ust. 1 pkt 1, art. 4a ust. 1
pkt 1 i art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy, informacje o:
1) numerze działek ewidencyjnych, na których będą budowane budynki wraz ze związanymi
z nimi obiektami i urządzeniami w ramach przedsięwzięcia;
2) liczbie budynków, przewidzianych do realizacji w ramach przedsięwzięcia;
3) liczbie kondygnacji w budynkach przewidzianych w ramach przedsięwzięcia, w tym kondygnacji naziemnych i podziemnych (w przypadku różnej liczby kondygnacji, należy wskazać je dla
każdego budynku osobno);
4) tym, czy w każdym budynku oraz każdej wydzielonej w pionie odrębnej części budynku zaprojektowano dźwig przystosowany do przewozu mebli, chorych na noszach i osób niepełnosprawnych (jeżeli nie w każdym – należy wskazać, w których budynkach zostały zaprojektowane
i w jakiej liczbie);
5) łącznej liczbie realizowanych stanowisk postojowych lub garaży znajdujących się w budynkach
mieszkalnych i wielopoziomowych, w tym przypadających na lokale mieszkalne objęte wnioskiem;
6) minimalnej liczbie stanowisk i garaży, o których mowa w pkt 5, wynikającej z ustaleń miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo decyzji o warunkach zabudowy, w tym
przypadających na lokale mieszkalne objęte wnioskiem.
ZC. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5 ust. 1 albo art. 5c ust. 2 ustawy, informacja
o dacie albo planowanej dacie zawarcia umowy, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 albo pkt 2 lit. a albo
art. 5c ust. 3 ustawy, oraz okresie, na jaki została bądź zostanie zawarta ta umowa.
ZD. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 lit. b ustawy, informacja, czy
gmina określiła kryteria, o których mowa w art. 22e ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 26 października 1995 r.
o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa.
ZE. Informacja, czy przed złożeniem danego wniosku o finansowe wsparcie, budynek lub jego część,
które są aktualnie przedmiotem przedsięwzięcia, podlegał finansowaniu ze środków Funduszu Dopłat.
Jeżeli tak, to informacja czy przedsięwzięcie, w ramach którego finansowany był ten budynek lub ta
część zostało rozliczone i kiedy nastąpiło to rozliczenie.
ZF. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1, art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy, informacja czy przedsięwzięcie jest realizowane na podstawie dokumentacji projektowej opracowanej
z wykorzystaniem zasobu dokumentacji projektowych, o którym mowa w art. 7g ustawy.
ZG. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 4a ustawy, informacja, czy pomieszczenia
służące zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów, pozyskanych przy udziale
finansowego wsparcia na podstawie ustawy, będą wyposażone w oświetlenie naturalne i elektryczne,
możliwość ogrzewania, niezawilgocone przegrody budowlane oraz wyposażone lub obejmujące bezpośredni dostęp do aneksu wyposażonego w źródło zaopatrzenia w wodę, ustęp oraz urządzenie do gotowania posiłków.
ZH. Informacja, czy minimalna powierzchnia pomieszczenia służącego zaspokajaniu potrzeb mieszkaniowych studentów i doktorantów wynosi 8 m2
powierzchni mieszkalnej na jedną osobę.
ZI. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 4a ustawy, informacja, czy na realizację
przedsięwzięcia została udzielona dotacja celowa na podstawie art. 365 pkt 4 lit. a ustawy z dnia
20 lipca 2018 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U. z 2024 r. poz. 1571, z późn. zm.7)
).
ZJ. W przypadku przedsięwzięcia, o którym mowa w art. 4a ustawy, informacja, czy tworzone lokale
mieszkalne będą wynajmowane i użytkowane na zasadach wskazanych w art. 7a ust. 1 pkt 1 i art. 7c
ust. 3a ustawy.
ZK. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 oraz w art. 5 ust. 1 pkt 1 ustawy,
informacja, czy wartość wskaźnika rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną EP
w budynku powstałym w ramach przedsięwzięcia przekracza czy nie przekracza 52 kWh/(m2
×rok).
ZL. Informacja, czy koszty przedsięwzięcia obejmują koszty związane z zakupem, montażem i uruchomieniem indywidualnego kotła zasilanego paliwami kopalnymi.
VII. Zgoda na przekazywanie informacji
Informacja o wyrażeniu zgody na przekazywanie przez Bank Gospodarstwa Krajowego wszelkich
informacji o realizowanym przedsięwzięciu oraz na udostępnianie i przekazywanie dokumentacji fotograficznej przedsięwzięcia ministrowi właściwemu do spraw budownictwa, planowania i zagospodarowania przestrzennego oraz mieszkalnictwa.
VIII. Informacje o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:
1) w przypadku gminy – wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
2) w przypadku związku międzygminnego – zarząd związku;
3) w przypadku powiatu – starostę;
4) w przypadku jednoosobowej spółki gminnej, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których
mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie – osobę lub osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu spółki i organizacji;
5) w przypadku uczelni – rektora.
7)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 1871 i 1897 oraz z 2025 r. poz. 619, 620,
621, 622, 1162, 1794, 1837 i 1864.
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
SZCZEGÓŁOWY ZAKRES INFORMACJI, JAKIE SĄ DOŁĄCZANE DO WNIOSKU O GRANT MZG,
WNIOSKU O GRANT OZE ORAZ WNIOSKU O FINANSOWE WSPARCIE UDZIELANE
W RAMACH PLANU ROZWOJOWEGO
I. Dane wnioskodawcy
A. Beneficjent wsparcia: gmina, jednoosobowa spółka gminna, której gmina powierzyła realizację zadania własnego w zakresie zaspokajania potrzeb mieszkaniowych wspólnoty samorządowej, z wyjątkiem społecznych inicjatyw mieszkaniowych i społecznych agencji najmu albo zadania związanego
z infrastrukturą techniczną lub infrastrukturą społeczną, powiat, związek międzygminny, organizacja
pozarządowa, o której mowa w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2025 r. poz. 1338), zwana dalej „organizacją pozarządową”,
podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie.
B. Nazwa.
C. Adres, w tym adres do doręczeń elektronicznych1)
, o którym mowa w ustawie z dnia 18 listopada
2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).
D. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer identyfikacyjny w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON), a dla podmiotów innych niż gmina, powiat, związek
międzygminny lub uczelnia publiczna numer KRS.
E. Imię i nazwisko, służbowy numer telefonu oraz służbowy adres poczty elektronicznej osoby bezpośrednio prowadzącej sprawę.
F. W przypadku przedsięwzięć, o których mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2006 r. o finansowym wsparciu niektórych przedsięwzięć mieszkaniowych (Dz. U. z 2024 r. poz. 304 oraz z 2025 r.
poz. 680 i 1077) – nazwa, adres, w tym adres do doręczeń elektronicznych1)
, o którym mowa w ustawie
z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych, numery REGON, NIP i KRS inwestora.
G. Numer rachunku bankowego lub rachunku prowadzonego przez spółdzielczą kasę oszczędnościowo-kredytową beneficjenta wsparcia, na który zostanie przekazany grant MZG, grant OZE lub
finansowe wsparcie udzielane w ramach planu rozwojowego.
II. Dodatkowe informacje dołączane do wniosku o grant MZG
A. Wnioskowana kwota grantu MZG (w zł).
B. Koszt netto i brutto przedsięwzięcia (w zł).
1)
W przypadku braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania korespondencji
na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w art. 147 ust. 1–3 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1045 i 1841).
C. Informacja, czy:
1) przedsięwzięcie spełnia warunki określone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) 2021/241 z dnia 12 lutego 2021 r. ustanawiającym Instrument na rzecz Odbudowy
i Zwiększania Odporności (Dz. Urz. UE L 57 z 18.02.2021, str. 17, z późn. zm.2)
);
2) przedsięwzięcie nie wyrządza poważnych szkód dla celów środowiskowych;
3) dla inwestycji został określony scenariusz według normy PN-EN 15978 Zrównoważone obiekty
budowlane – Ocena środowiskowych właściwości użytkowych budynków – Metoda obliczania
(dalej: norma PN-EN 15978);
4) w projekcie uwzględniono konieczność weryfikacji spełnienia przez urządzenia zainstalowane
poza lokalami mieszkalnymi parametrów określonych w ust. 7.2. pkt 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2021/2139 z dnia 4 czerwca 2021 r. uzupełniającego
rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/852 poprzez ustanowienie technicznych kryteriów kwalifikacji służących określeniu warunków, na jakich dana działalność
gospodarcza kwalifikuje się jako wnosząca istotny wkład w łagodzenie zmian klimatu lub
w adaptację do zmian klimatu, a także określeniu, czy ta działalność gospodarcza nie wyrządza
poważnych szkód względem żadnego z pozostałych celów środowiskowych (Dz. Urz. UE L 442
z 09.12.2021, str. 1, z późn. zm.3)
), zwanego dalej „rozporządzeniem nr 2021/2139”;
5) projekty budynków i techniki konstrukcyjne wspomagają obieg zamknięty, w tym wskazują,
w jaki sposób zapewniono wyższy poziom zasobooszczędności, możliwości dostosowania,
elastyczności i możliwości demontażu w celu umożliwienia ponownego użycia i recyklingu;
6) elementy budynków i materiały budowlane wykorzystane przy budowie, z którymi mieszkańcy
mogą mieć kontakt, spełniają warunki, o których mowa w ust. 7.1. pkt 5 zdanie drugie załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
7) beneficjent wsparcia nie otrzymał już finansowania na realizację zakresu prac zakładanego w ramach realizacji przedsięwzięcia w ramach planu rozwojowego lub innych unijnych programów,
instrumentów, funduszy w ramach budżetu Unii Europejskiej;
8) beneficjent wsparcia w ramach realizacji przedsięwzięcia przestrzega zasady niedyskryminacji
i równości szans ze względu na płeć;
9) beneficjent wsparcia nie jest wykluczony z dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1483, 1844 i 1846).
2) Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 410 z 18.11.2021, str. 197, Dz. Urz. UE L 63 z 28.02.2023,
str. 1, Dz. Urz. UE L 100 z 13.04.2023, str. 102, Dz. Urz. UE L 137 z 25.05.2023, str. 71 oraz Dz. Urz. UE L 2024/795 z 29.02.2024.
3)
Zmiany wymienionego rozporządzenia zostały ogłoszone w Dz. Urz. UE L 188 z 15.07.2022, str. 1, Dz. Urz. UE L 2023/2485
z 21.11.2023, Dz. Urz. UE L 2024/90643 z 22.10.2024 oraz Dz. Urz. UE L 2024/3215 z 19.12.2024.
III. Dodatkowe informacje dołączane do wniosku o grant OZE
A. Wnioskowana kwota grantu OZE (w zł)4)
.
B. Koszt netto i brutto zakupu, montażu lub budowy instalacji odnawialnego źródła energii (w zł).
C. Informacja, czy:
1) przedsięwzięcie spełnia warunki określone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) 2021/241 z dnia 12 lutego 2021 r. ustanawiającym Instrument na rzecz Odbudowy
i Zwiększania Odporności;
2) przedsięwzięcie obejmuje zakup i montaż instalacji odnawialnego źródła energii, o której mowa
w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii (Dz. U.
z 2024 r. poz. 1361, z późn. zm.5)
), z wyłączeniem magazynu biogazu rolniczego, przyłączonej
do sieci dystrybucyjnej za pośrednictwem wewnętrznej instalacji;
3) przedsięwzięcie nie wyrządza poważnych szkód dla celów środowiskowych;
4) dla inwestycji został określony scenariusz według normy PN-EN 15978;
5) beneficjent wsparcia nie otrzymał już finansowania na realizację zakresu prac zakładanego
w ramach realizacji przedsięwzięcia w ramach planu rozwojowego lub innych unijnych
programów, instrumentów, funduszy w ramach budżetu Unii Europejskiej;
6) beneficjent wsparcia w ramach realizacji przedsięwzięcia przestrzega zasady niedyskryminacji
i równości szans ze względu na płeć;
7) beneficjent wsparcia nie jest wykluczony z dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
D. Moc elektryczna i cieplna instalacji odnawialnego źródła energii (kW).
E. Przewidywana roczna ilość energii elektrycznej lub ciepła wytwarzanych przez instalację odnawialnego źródła energii (kWh/rok).
F. Informacja o rodzaju instalacji odnawialnego źródła energii (panele fotowoltaiczne, kolektory
słoneczne, pompa ciepła, kocioł na biomasę albo inna; w przypadku wyboru opcji „inna” należy
wskazać rodzaj tej instalacji).
4)
Zgodnie z rozporządzeniem 2021/241, w tym przede wszystkim zgodnie z zasadą dodatkowości finansowania unijnego i wynikającej
z niej reguły eliminowania i unikania podwójnego finansowania poniesionych kosztów, koszty zakupu, montażu lub budowy instalacji
odnawialnego źródła energii, o której mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii nie
mogą być sfinansowane grantem OZE, finansowym wsparciem z Funduszu Dopłat oraz finansowym wsparciem w ramach planu rozwojowego powyżej 100 % ich kosztów netto, z uwzględnieniem, że podatek VAT finansowany jest proporcjonalnie.
5)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2024 r. poz. 1847 i 1881 oraz z 2025 r. poz. 303, 759,
1218 i 1535.
IV. Dodatkowe informacje dołączane do wniosku o finansowe wsparcie udzielane w ramach
planu rozwojowego
A. Wnioskowana kwota finansowego wsparcia udzielanego w ramach planu rozwojowego (w zł)6)
.
B. Informacje o tym, czy:
1) planowany termin zakończenia realizacji przedsięwzięcia wynika z Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększenia Odporności w ramach działania B.3.5.1. „Inwestycje w energooszczędne
budownictwo mieszkaniowe dla gospodarstw domowych o niskich i średnich dochodach”;
2) przedsięwzięcie spełnia warunki określone w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady
(UE) 2021/241 z dnia 12 lutego 2021 r. ustanawiającym Instrument na rzecz Odbudowy
i Zwiększania Odporności;
3) przedsięwzięcie nie wyrządza poważnych szkód dla celów środowiskowych;
4) dla inwestycji został określony scenariusz według normy PN-EN 15978;
5) dla inwestycji została przeprowadzona ocena śladu węglowego budynków w pełnym cyklu
życia, zgodnie z metodą opisaną w normie PN-EN 15978 – w przypadku budynków
o powierzchni przekraczającej 5000 m2
– w przypadku przedsięwzięć polegających na budowie
budynku;
6) obliczenia współczynnika globalnego ocieplenia w cyklu życia budynku zostaną udostępnione
na życzenie najemców budynku – w przypadku budynków o powierzchni przekraczającej
5000 m2
– w przypadku przedsięwzięć polegających na budowie budynku;
7) w projekcie uwzględniono konieczność weryfikacji spełnienia przez urządzenia zainstalowane
poza lokalami mieszkalnymi parametrów określonych w ust. 7.1. pkt 3 lub 7.2. pkt 3 załącznika I
do rozporządzenia nr 2021/2139;
8) projekty budynków i techniki konstrukcyjne wspomagają obieg zamknięty, w tym wskazują,
w jaki sposób zapewniono wyższy poziom zasobooszczędności, możliwości dostosowania,
elastyczności i możliwości demontażu w celu umożliwienia ponownego użycia i recyklingu;
9) elementy budynków i materiały budowlane wykorzystane przy budowie, z którymi mieszkańcy
mogą mieć kontakt, spełniają warunki, o których mowa w ust. 7.1. pkt 5 zdanie drugie załącznika I do rozporządzenia nr 2021/2139;
10) teren został poddany badaniom pod kątem potencjalnych zanieczyszczeń – w przypadku gdy
budynek wznoszony jest na terenie zdegradowanym – w przypadku przedsięwzięć polegających
na budowie budynku;
6)
Zgodnie z rozporządzeniem 2021/241, w tym przede wszystkim zgodnie z zasadą dodatkowości finansowania unijnego i wynikającej
z niej reguły eliminowania i unikania podwójnego finansowania poniesionych kosztów, koszty zakupu, montażu lub budowy instalacji
odnawialnego źródła energii, o którym mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych źródłach energii
nie mogą być sfinansowane grantem OZE, finansowym wsparciem z Funduszu Dopłat oraz finansowym wsparciem w ramach planu
rozwojowego powyżej 100 % ich kosztów netto, z uwzględnieniem, że podatek VAT finansowany jest proporcjonalnie.
11) dla inwestycji został przygotowany wykaz środków służących redukcji emisji hałasu, kurzu
i zanieczyszczeń w trakcie robót budowlanych lub konserwacyjnych;
12) beneficjent wsparcia nie otrzymał już finansowania na realizację zakresu prac zakładanego
w ramach realizacji przedsięwzięcia w ramach planu rozwojowego lub innych unijnych
programów, instrumentów, funduszy w ramach budżetu Unii Europejskiej;
13) beneficjent wsparcia w ramach realizacji przedsięwzięcia przestrzega zasady niedyskryminacji
i równości szans ze względu na płeć;
14) beneficjent wsparcia nie jest wykluczony z dofinansowania na podstawie art. 207 ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
C. Ep – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną [kWh/(m2
·rok)].
D. Powierzchnia pomieszczeń o regulowanej temperaturze powietrza (w m2
).
V. Informacje o prawdziwości danych zawartych we wniosku, podpisane przez:
1) w przypadku gminy – wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
2) w przypadku związku międzygminnego – zarząd związku;
3) w przypadku powiatu – starostę;
4) w przypadku jednoosobowej spółki gminnej, organizacji pozarządowej albo podmiotów, o których
mowa w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie – osobę lub osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu spółki
i organizacji.
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZENIA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW
PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZENIA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW
PRZEDSIĘWZIĘCIA, Z WYŁĄCZENIEM PRZEDSIĘWZIĘCIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 5C USTAWY Z DNIA
8 GRUDNIA 2006 R. O FINANSOWYM WSPARCIU NIEKTÓRYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ MIESZKANIOWYCH
(DZ. U. Z 2024 R. POZ. 304 ORAZ Z 2025 R. POZ. 680 I 1077), ZWANEJ DALEJ „USTAWĄ”
1. Wnioskodawca:
.................................................................................
2. Numer umowy: ………………………….....
2a. Numer aneksu podwyższającego wysokość
wsparcia lub data złożenia wniosku o aneks
podwyższający wsparcie
….......................................................................
3. Rodzaj przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe*): A, B, C, D, E, F
4. Faktyczny koszt przedsięwzięcia
(w przypadku przedsięwzięcia
realizowanego przez inwestora, o którym
mowa w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy,
uzupełnia się na podstawie jego
oświadczenia)
............................................ zł,
wartość gruntu stanowiącego własność
inwestora, na którym realizowane jest
przedsięwzięcie ………………… zł.
W przypadku przedsięwzięcia, o którym
mowa w art. 13b, art. 13c lub art. 22a
ustawy, należy wskazać dodatkowo:
1. koszt netto przedsięwzięcia ……… zł;
2. koszt zakupu, montażu lub budowy
instalacji odnawialnego źródła energii,
o której mowa w art. 2 pkt 13 lit. a ustawy
z dnia 20 lutego 2015 r. o odnawialnych
źródłach energii (Dz. U. z 2024 r.
poz. 1361, 1847 i 1881 oraz z 2025 r.
poz. 303, 759, 1218 i 1535), z wyłączeniem
magazynu biogazu rolniczego, przyłączonej
do sieci dystrybucyjnej za pośrednictwem
wewnętrznej instalacji netto ………. zł
oraz brutto ………… zł
5. Udział wnioskodawcy
w faktycznym koszcie
przedsięwzięcia
(w przypadku
przedsięwzięcia
realizowanego przez
inwestora, o którym
mowa w art. 18 ust. 1
pkt 2 ustawy – uzupełnia
się na podstawie jego
oświadczenia)
................................... zł
6. Kwota finansowego
wsparcia wynikająca
z umowy
.......................................... zł.
Kwota grantu OZE/MZG
wynikająca z umowy
.......................................... zł.
Kwota wsparcia w ramach
planu rozwojowego
wynikająca z umowy
.......................................... zł
7. Należne finansowe wsparcie
............................................... zł.
W przypadku przedsięwzięcia, o którym
mowa w art. 13b, art. 13c lub art. 22a
ustawy:
należna kwota grantu OZE
…............................................ zł,
należna kwota grantu MZG
............................................... zł,
należna kwota wsparcia z planu
rozwojowego
…............................................ zł
8. Wypłacona kwota
finansowego wsparcia
.................................... zł
9.Kwota finansowego
wsparcia do wypłaty
(nadwyżka wsparcia
należnego nad kwotę
wsparcia wypłaconego;
jeżeli liczba ujemna,
wpisać 0,00 zł)
.................................... zł
Kwota grantu OZE
do wypłaty ……......... zł
Kwota grantu MZG
do wypłaty …............. zł
Kwota wsparcia z planu
rozwojowego do wypłaty
……............................. zł
10. Do zwrotu (nadwyżka
wypłaconego wsparcia
nad kwotę wsparcia
należnego; jeżeli liczba
ujemna, wpisać 0,00 zł)
............................................... zł
11. Udział należnego
wsparcia w faktycznym
koszcie przedsięwzięcia
...................................... %
(kwotę z poz. 7 należy
podzielić przez kwotę
z poz. 4 i pomnożyć
przez 100)
12. Liczba i powierzchnia
użytkowa pozyskanych
w ramach przedsięwzięcia
lokali mieszkalnych,
tymczasowych pomieszczeń /
liczba miejsc
w pomieszczeniach
noclegowych w noclegowni,
liczba miejsc
w pomieszczeniach
mieszkalnych
w schroniskach dla osób
bezdomnych lub liczba
miejsc w ogrzewalniach,
.......................................
lokali/miejsc,
...............................................
.......... m2
, liczba mieszkań
treningowych
.......................................,
liczba mieszkań
wspomaganych
.......................................,
w tym także: lokali
mieszkalnych dedykowanych
osobom starszym:
……………. lokali
…………… m2
oraz
dedykowanych adresatom
programu „Za życiem”:
………… lokali …….… m2
,
a także
.......................................
liczba pomieszczeń
służących zaspokajaniu
potrzeb mieszkaniowych
studentów i doktorantów
oraz liczba miejsc
znajdujących się w tych
pomieszczeniach
13. Inne niż wsparcie finansowe źródła
sfinansowania przedsięwzięcia, w tym
środki własne, środki Rządowego Funduszu
Rozwoju Mieszkalnictwa1)
oraz
finansowanie zwrotne2)
(rodzaje i kwoty):
...................................................................
...........…....................…............................
...................................................................
14. Dane kontaktowe
osoby wypełniającej
rozliczenie
......................…................
...................…...................
.....................................….
15. Data rozpoczęcia
przedsięwzięcia (dzień,
miesiąc i rok):
……………………………
……………………………
…………………………....
1)
Wsparcie ze środków Rządowego Funduszu Rozwoju Mieszkalnictwa, udzielone na podstawie art. 33l ustawy z dnia 26 października
1995 r. o społecznych formach rozwoju mieszkalnictwa (Dz. U. z 2025 r. poz. 1273) w brzmieniu obowiązującym w dniu 21 sierpnia
2025 r.
2)
Finansowanie zwrotne, o którym mowa w art. 15b ustawy, o której mowa w odnośniku nr 1.
16. Data zakończenia przedsięwzięcia
(dzień, miesiąc i rok):
……………………………………………
……………………………………………
17. Data spełnienia
świadczenia na rzecz
inwestora, o którym
mowa w art. 18 ust. 1
pkt 2 ustawy (dzień,
miesiąc i rok):
...…...................................
18. Podpis osoby
uprawnionej do składania
oświadczeń w imieniu
wnioskodawcy
...........................................
...........................................
...........................................
miejscowość i data
2. FORMULARZ, NA KTÓRYM DOKONUJE SIĘ ROZLICZENIA FAKTYCZNIE PONIESIONYCH KOSZTÓW
PRZEDSIĘWZIĘCIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 5C USTAWY
1. Wnioskodawca:
.........................................................................................
2. Numer umowy:
..................................................................
3. Rodzaj przedsięwzięcia (zaznaczyć właściwe*): G, H
4. Faktyczny koszt
przedsięwzięcia
(w przypadku przedsięwzięcia
realizowanego przez inwestora,
o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy,
uzupełnia się na podstawie jego
oświadczenia)
............................................... zł
5. Udział wnioskodawcy
w faktycznym koszcie
przedsięwzięcia
(w przypadku
przedsięwzięcia
realizowanego przez
inwestora, o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy,
uzupełnia się na podstawie
jego oświadczenia)
....................................... zł
6. Kwota wsparcia wynikająca
z umowy
............................................. zł
7. Wsparcie należne
............................................... zł
8. Wypłacona kwota
wsparcia
....................................... zł
9. Do wypłaty (nadwyżka
wsparcia należnego nad kwotę
wsparcia wypłaconego; jeżeli liczba
ujemna, wpisać 0,00 zł)
................................................ zł
10. Do zwrotu (nadwyżka
wypłaconego wsparcia
nad kwotę wsparcia
należnego; jeżeli liczba
ujemna, wpisać 0,00 zł)
............................................... zł
11. Udział należnego
wsparcia w faktycznym
koszcie przedsięwzięcia
...................................... %
(kwotę z poz. 7 należy
podzielić przez kwotę
z poz. 4 i pomnożyć
przez 100)
12. Wskazanie, które z zadań
własnych gminy, wymienionych
w art. 7 ust. 1 pkt 2, 3–6, 8–10 lub
12 ustawy z dnia 8 marca 1990 r.
o samorządzie gminnym (Dz. U.
z 2025 r. poz. 1153 i 1436) lub
wymienionych w art. 4 ust. 1
pkt 1–3, 6–8 i 12 ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie
powiatowym (Dz. U. z 2025 r.
poz. 1684), zostało zrealizowane
w ramach przedsięwzięcia (należy
wskazać odpowiedni punkt
z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca
1990 r. o samorządzie gminnym lub
art. 4 ust. 1 ustawy z dnia
5 czerwca 1998 r. o samorządzie
powiatowym)
Art. 7 ust. 1 pkt …… ustawy
o samorządzie gminnym lub
art. 4 ust. 1 pkt …… ustawy
o samorządzie powiatowym
13. Inne niż wsparcie
finansowe źródła
sfinansowania
przedsięwzięcia (rodzaje
i kwoty):
...................................................
...................................................
...................................................
14. Dane kontaktowe osoby
wypełniającej rozliczenie
............................................
............................................
.....................................…...
15. Data rozpoczęcia
przedsięwzięcia (dzień, miesiąc
i rok):
.........................................................
.........................................................
.........................................................
16. Data zakończenia
przedsięwzięcia (dzień, miesiąc
i rok):
...................................................
...................................................
...................................................
17. Data spełnienia
świadczenia na rzecz
inwestora, o którym mowa
w art. 18 ust. 1 pkt 2 ustawy
(dzień, miesiąc i rok):
.............................................
18. Podpis osoby uprawnionej do
składania oświadczeń w imieniu
wnioskodawcy
.........................................................
.........................................................
.........................................................
miejscowość i data
Objaśnienia:
* Rodzaje przedsięwzięć:
A. Budowa budynku.
B. Remont budynku albo jego części.
C. Przebudowa budynku albo jego części.
D. Zmiana sposobu użytkowania budynku albo jego części.
E. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku
mieszkalnego.
F. Kupno lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego albo udziału we współwłasności budynku
mieszkalnego połączone z remontem tego lokalu lub budynku mieszkalnego.
G. Budowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.
H. Przebudowa infrastruktury technicznej lub infrastruktury społecznej.