Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2025 r. w sprawie wzoru kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służącego stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony w związku z przemocą domową

Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

z dnia 19 lutego 2025 r. (Dz. U. poz. 213) WZÓR Kwestionariusz szacowania ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka służący stwierdzeniu zasadności zapewnienia dziecku ochrony, o której mowa w art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej

 2 Miejsce interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ................................................................................................................................................................... Czas trwania interwencji lub realizowanych czynności służbowych: ................................................................................................................................................................... 1. Dane dziecka lub dzieci doznających przemocy domowej Uwaga! Jeżeli liczba dzieci doznających przemocy domowej jest większa niż 3, dołącz kolejną kartę z tabelą. Dane Dziecko 1 doznające przemocy domowej Dziecko 2 doznające przemocy domowej Dziecko 3 doznające przemocy domowej Imię i nazwisko Wiek Nr PESEL Adres i miejsce zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą stosującą przemoc domową* * Na przykład: matka, ojciec, macocha, ojczym, babka, dziadek.

 3 2. Dane osoby lub osób stosujących przemoc domową Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą. Dane Osoba 1 stosująca przemoc domową Osoba 2 stosująca przemoc domową Imię i nazwisko Wiek Nr PESEL Adres i miejsce zamieszkania: Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Nr telefonu lub adres e-mail Adres miejsca pobytu (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): Kod pocztowy Miejscowość Gmina Województwo Ulica Nr domu / nr lokalu Stosunek pokrewieństwa lub rodzaj relacji z osobą doznającą przemocy domowej* * Na przykład: córka, syn, wnuczka, wnuk.

 4 3. Dodatkowe informacje o osobie lub osobach stosujących przemoc domową Uwaga! Jeżeli liczba osób stosujących przemoc domową jest większa niż 2, dołącz kolejną kartę z tabelą. Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę przy wyrazach „TAK” lub „NIE”. Osoba 1 stosująca przemoc domową Osoba 2 stosująca przemoc domową Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, zostały zastosowane środki w postaci nakazu i zakazu, o których mowa w: − art. 15aa ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2024 r. poz. 145, z późn. zm.) albo − art. 18a ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 12, z późn. zm.)? ☐ TAK ☐ NIE ☐ TAK ☐ NIE Czy w stosunku do osoby, wobec której istnieje uzasadnione podejrzenie stosowania przemocy domowej, toczy się lub toczyło się postępowanie karne o znęcanie się, o przestępstwo przeciwko wolności seksualnej lub obyczajności lub przestępstwo z użyciem przemocy? ☐ TAK ☐ NIE ☐ TAK ☐ NIE

 5 4. Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka Uwaga! Jeżeli jest więcej niż jedno dziecko doznające przemocy domowej, dołącz kolejne karty z tabelami oraz wpisz poniżej imię i nazwisko dziecka, którego dotyczy ocena zagrożenia dla życia lub zdrowia. …………………………………………………………………………………………………………… Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK” lub w kolumnie „NIE”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”. Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE 1 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy fizycznej, np.: □ bicia □ potrząsania □ kopania □ duszenia □ podduszania □ wykręcania rąk □ przypalania □ oblewania gorącą cieczą □ obezwładniania □ rzucania dzieckiem □ inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2 Czy na ciele dziecka są widoczne ślady po stosowaniu przemocy fizycznej, np.: □ oparzeliny □ zasinienia □ wybroczyny □ obrażenia nieadekwatne do wieku dziecka i do przyczyny urazu podawanej przez rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego □ inne: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 3 Czy z uzyskanych informacji wynika, że doszło do naruszenia strefy seksualnej dziecka przez: □ zgwałcenie □ zmuszanie do obcowania płciowego □ doprowadzenie dziecka do innej czynności seksualnej □ dotykanie stref intymnych □ obnażanie się przed dzieckiem □ pocieranie się o dziecko w celu osiągnięcia satysfakcji seksualnej □ wszelkie formy werbalnego molestowania □ prezentowanie dziecku treści pornograficznych □ prezentowanie wykonywania czynności seksualnej w obecności dziecka □ inne: .................................................................................................................. ..................................................................................................................

 6 Zaznacz znakiem „X” odpowiednią kratkę w kolumnie „TAK”, w kolumnie „NIE” lub w kolumnie „BRAK DANYCH”. Znakiem „X” zaznacz także odpowiednie kratki w kolumnie „Czynniki ryzyka”. Lp. Czynniki ryzyka TAK NIE BRAK DANYCH 4 Czy w środowisku domowym, w którym jest podejmowana interwencja, najmłodsze dziecko ma mniej niż trzy lata? 5 Czy w trakcie interwencji osoba stosująca przemoc jest agresywna wobec dziecka (krzyczy, ubliża, grozi, szarpie się)? 6 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje innej formy krzywdzenia, np.: □ nie są zaspokajane jego podstawowe potrzeby fizjologiczne, psychiczne i inne □ są niszczone rzeczy osobiste dziecka □ dziecko wymagające stałego nadzoru pozostaje bez opieki □ dziecko przebywa pod opieką rodzica / opiekuna prawnego lub faktycznego niezdolnego do pełnienia bieżącej opieki – w sytuacji, w której w gospodarstwie domowym nie ma żadnej osoby dorosłej zdolnej do takiej opieki (rodzic / opiekun prawny lub faktyczny jest pod wpływem alkoholu lub środków psychoaktywnych) □ nie są respektowane zalecenia lekarskie, co powoduje zagrożenie zdrowia lub życia dziecka □ dziecko jest zmuszane do picia alkoholu □ dziecko jest zmuszane do zażywania substancji psychoaktywnych lub leków □ inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... 7 Czy istnieje podejrzenie, że dziecko doznaje przemocy psychicznej, np.: □ wyzywania □ ośmieszania □ grożenia □ poniżania □ inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... 8 Czy w środowisku domowym, w którym obecnie przebywa dziecko, którego dotyczy ten kwestionariusz, w ciągu ostatniego roku była podejmowana interwencja lub interwencje policji z powodu stosowania przemocy domowej przez osoby przebywające obecnie w środowisku domowym lub prowadzono procedurę „Niebieskie Karty”?

 7 9 Czy z uzyskanych informacji można wywnioskować, że w związku z przemocą domową dziecko rozmyśla o popełnieniu samobójstwa lub deklaruje taki zamiar? 10 Czy dziecko podejmowało próby samobójcze w związku z przemocą domową? 11 Czy z uzyskanych informacji wynika, że w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, były stosowane kary w stosunku do dziecka, np. w postaci: □ zmuszania do klęczenia □ zmuszania do stania z uniesionymi rękoma □ szarpania za uszy □ szczypania □ karcenia klapsem □ ciągnięcia za włosy □ bicia pasem, ręką lub innymi przedmiotami □ zmuszania do wykonywania ćwiczeń fizycznych □ pozbawiania dostępu do wody lub jedzenia □ pozbawiania dostępu do toalety □ uniemożliwiania snu □ inne: .......................................................................................................... .......................................................................................................... 12 Czy w środowisku domowym, którego dotyczy interwencja, zapewniano wcześniej ochronę, o której mowa w art. 12a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy domowej? 13 Czy osoba stosująca przemoc domową groziła dziecku lub straszyła dziecko lub innego domownika pozbawieniem ich życia? Ocena ryzyka zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka: 1. Jeżeli w pytaniach w lp. 1–3 został zaznaczony co najmniej jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku z przemocą domową – wskazuje to na zagrożenie dla życia lub zdrowia dziecka. 2. Jeżeli w pytaniach w lp. 4–13 został zaznaczony więcej niż jeden „X” w kolumnie „TAK” w związku z przemocą domową – może wskazywać to na zagrożenia dla życia lub zdrowia dziecka.

 8 ZAPEWNIONO DZIECKU OCHRONĘ W ZWIĄZKU Z DOZNAWANIEM PRZEMOCY DOMOWEJ? ☐ ☐ TAK ☐ ☐ NIE Uwagi .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................

 9 5. Osoby realizujące zadania wynikające z konieczności zapewnienia dziecku lub dzieciom ochrony w związku z przemocą domową Uwaga! Jeżeli zadania realizuje więcej niż 1 pracownik socjalny, funkcjonariusz Policji, lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka, lub psycholog, dołącz kolejną kartę z tabelą. pracownik socjalny funkcjonariusz Policji lekarz, ratownik medyczny lub pielęgniarka psycholog* Imię i nazwisko Miejsce zatrudnienia Czytelny podpis * Jeżeli jest obecny.