Na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025 (Dz. U. z 2024 r.
poz. 1622 i 1831) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór oświadczenia składanego przez odbiorców uprawnionych, o których mowa w art. 2
pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych mających na celu ograniczenie wysokości
cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach 2023–2025, o którym mowa w art. 5 ust. 1 tej ustawy.
Wzór oświadczenia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Traci moc rozporządzenie Ministra Klimatu i Środowiska z dnia 7 sierpnia 2024 r. w sprawie wzoru oświadczenia
odbiorcy uprawnionego (Dz. U. poz. 1225).
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Klimatu i Środowiska: P. Hennig-Kloska
1)
Minister Klimatu i Środowiska kieruje działem administracji rządowej – energia, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa
Rady Ministrów z dnia 19 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Klimatu i Środowiska (Dz. U. poz. 2726).
Załącznik do rozporządzenia
Ministra Klimatu i Środowiska
z dnia 10 stycznia 2025 r.
(Dz. U. poz. …)
WZÓR
OŚWIADCZENIE SKŁADANE PRZEZ ODBIORCÓW UPRAWNIONYCH,
o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d–f ustawy z dnia 27 października 2022 r. o środkach nadzwyczajnych
mających na celu ograniczenie wysokości cen energii elektrycznej oraz wsparciu niektórych odbiorców w latach
2023–2025
Instrukcja wypełniania
1. Wypełnić WIELKIMI LITERAMI.
2. Pola oznaczone symbolem (*) są obowiązkowe.
3. W informacji o punktach poboru energii elektrycznej (PPE) należy wpisać numer albo numery PPE z ostatnio otrzymanej
faktury.
1. Dane identyfikacyjne odbiorcy uprawnionego
NAZWA*
ADRES
SIEDZIBY*
(ULICA I NUMER BUDYNKU)
ADRES
SIEDZIBY*
(KOD POCZTOWY ORAZ MIEJSCOWOŚĆ)
NIP,
A W PRZYPADKU BRAKU NIP – PESEL*
TELEFON*
E-MAIL*
2. Dane identyfikacyjne i kontaktowe odbiorcy uprawnionego albo osoby uprawnionej do reprezentowania
tego odbiorcy
IMIĘ*
NAZWISKO*
RODZAJ
DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.
SERIA I NUMER
DOKUMENTU*
Załącznik do rozporządzenia Ministra Klimatu i Środowiska ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 10 stycznia 2025 r. (Dz. U. poz. 40)
WZÓR
TELEFON*
E-MAIL*
3. Dane identyfikacyjne i kontaktowe drugiej osoby uprawnionej do reprezentowania tego odbiorcy
(wypełnić, jeżeli dotyczy)
IMIĘ*
NAZWISKO*
RODZAJ
DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI* Wpisz „1”, jeżeli to dowód osobisty, albo „2”, jeżeli to paszport.
SERIA I NUMER
DOKUMENTU*
TELEFON*
E-MAIL*
4. Informacja o punktach poboru energii elektrycznej (PPE)*
Lp. NUMER PUNKTU POBORU ENERGII ELEKTRYCZNEJ (PPE)
Wskazanie
kategorii
odbiorcy
uprawnionego (1,
2 lub 3 zgodnie
z pkt 5
oświadczenia)
Data zawarcia
umowy1)
dla PPE
Wielkość zużycia
energii elektrycznej
w kWh
(dane służące
określeniu
szacunkowej części
energii elektrycznej,
która będzie zużywana
na potrzeby wskazane
w art. 5 ust. 1 pkt 2
lit. a i b ustawy z dnia
27 października 2022 r.
o środkach
nadzwyczajnych
mających na celu
ograniczenie
wysokości cen energii
elektrycznej oraz
wsparciu niektórych
odbiorców w latach
2023–2025 (Dz. U.
z 2024 r. poz. 1622
i 1831), zwanej dalej
„ustawą”)
Część energii
elektrycznej
objęta ceną
maksymalną (%,
z dokładnością
do dwóch miejsc
po przecinku)
Część energii
elektrycznej
nieobjęta ceną
maksymalną (%,
z dokładnością
do dwóch miejsc
po przecinku)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
W przypadku liczby PPE większej niż 25 należy dodać kolejną stronę obejmującą informacje o pozostałych PPE.
Wartości procentowe objęte i nieobjęte ceną maksymalną dla jednego PPE muszą się sumować do 100 %.
Wiersze i kolumny określające szacowany procentowy (%) udział części energii elektrycznej objętej ceną maksymalną muszą zostać wypełnione.
1)
Dotyczy umowy sprzedaży, o której mowa w art. 5 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne
(Dz. U. z 2024 r. poz. 266, z późn. zm.), albo umowy kompleksowej, o której mowa w art. 5 ust. 3 tej ustawy.
5. Oświadczenia
Oświadczam, że wskazany wyżej odbiorca spełnia warunki pozwalające na uznanie go za odbiorcę uprawnionego i jest:2)
1)☐ jednostką samorządu terytorialnego, miastem stołecznym Warszawą, związkiem metropolitalnym
w województwie śląskim, o którym mowa w przepisach ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o związku metropolitalnym
w województwie śląskim (Dz. U. z 2022 r. poz. 2578 oraz z 2024 r. poz. 1572 i 1940), lub podmiotem świadczącym na
rzecz tej jednostki usługi, w tym samorządowym zakładem budżetowym, samorządową jednostką budżetową lub spółką,
o której mowa w art. 9 ust. 1 lub art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 20 grudnia 1996 r. o gospodarce komunalnej (Dz. U. z 2021 r.
poz. 679), o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d ustawy;
2)☐ jednym z podmiotów, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. e ustawy;
3)☐ podmiotem, który z mocy ustawy, umowy lub innego tytułu prawnego jest uprawniony lub zobowiązany
do zapewnienia energii elektrycznej w lokalach użytkowanych przez podmioty, o których mowa w art. 2 pkt 2 lit. d i e
ustawy, w zakresie, w jakim zapewnia energię elektryczną w tych lokalach.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy
z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.
.................................. …….................... ..............................................
Miejscowość Data Podpis3)
2)
Należy zaznaczyć właściwe pole albo pola.
3)
Oświadczenie składane w postaci elektronicznej opatruje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem
zaufanym albo podpisem osobistym i składa za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy
z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2024 r. poz. 1513).