Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
i Administracji z dnia 25 czerwca 2025 r. (Dz. U. poz. 855)
WZÓR FORMULARZA, NA KTÓRYM WYDAJE SIĘ DECYZJĘ O UNIEWAŻNIENIU
LUB COFNIĘCIU WIZY KRAJOWEJ
2
3) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan wystarczających środków finansowych na czas trwania
planowanego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na podróż powrotną do
państwa pochodzenia lub zamieszkania albo na tranzyt do państwa trzeciego, które udzieli
pozwolenia na wjazd, lub możliwości uzyskania takich środków zgodnie z prawem;
4) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan ubezpieczenia zdrowotnego lub podróżnego
ubezpieczenia medycznego, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy z dnia
12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
5) wymagały tego względy obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa
i porządku publicznego lub interes Rzeczypospolitej Polskiej;
6) w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej złożyła Pani / złożył Pan wniosek
zawierający nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje lub dołączyła Pani /
dołączył Pan do niego dokumenty zawierające takie dane lub informacje;
7) w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej zeznała Pani / zeznał Pan nieprawdę lub
zataiła Pani / zataił Pan prawdę albo podrobiła Pani / podrobił Pan lub przerobiła Pani /
przerobił Pan dokument w celu użycia go jako autentycznego, lub używała Pani / używał Pan
takiego dokumentu jako autentycznego;
8) nie uzasadniła Pani / nie uzasadnił Pan celu lub warunków planowanego pobytu;
9) zachodziły uzasadnione wątpliwości co do Pani/Pana zamiaru opuszczenia terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej przed upływem terminu ważności wizy;
10) zachodziły uzasadnione wątpliwości co do wiarygodności złożonych przez Panią/Pana
oświadczeń odnośnie do celu Pani/Pana pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
z uwagi na dostępne organowi dowody lub obiektywne okoliczności wskazujące na to, że cel
pobytu mógłby być inny niż deklarowany.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym
mowa w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”
(oprócz przesłanek unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które
zachodziły w chwili wydania wizy:
11) jednostka prowadząca studia, która podlega obowiązkowi zatwierdzenia, nie została
zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie art. 144
ust. 4–9, 13 i 14 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach albo w stosunku do
jednostki prowadzącej studia, która nie podlega obowiązkowi zatwierdzenia, została wydana
decyzja o zakazie przyjmowania cudzoziemców, o której mowa w art. 144a ust. 1 ustawy
z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
12) nie przedłożyła Pani / nie przedłożył Pan zaświadczenia jednostki prowadzącej studia
o przyjęciu na studia lub o kontynuacji studiów, o którym mowa w art. 144 ust. 1 pkt 1 lit. a
oraz w art. 148a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
13) jednostka prowadząca studia działa głównie w celu ułatwiania studentom lub doktorantom
niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
w szczególności oferuje i świadczy usługi edukacyjne związane wyłącznie z kształceniem
cudzoziemców na studiach;
3
14) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”,
i okoliczności sprawy wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu
niż cel, w jakim została wydana;
15) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan wystarczających środków finansowych na pokrycie
kosztów studiów;
16) nie przedłożyła Pani / nie przedłożył Pan dowodu uiszczenia opłaty za semestr lub rok studiów
w przypadku podejmowania lub kontynuacji studiów odpłatnych;
17) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”,
a została Pani skreślona / został Pan skreślony z listy studentów lub doktorantów.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek
unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania
wizy:
18) jednostka naukowa mająca siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej nie została
zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na podstawie przepisów
art. 151 ust. 4–5 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
19) nie przedłożyła Pani / nie przedłożył Pan umowy o przyjęciu cudzoziemca w celu prowadzenia
badań naukowych lub prac rozwojowych, o której mowa w art. 151 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
20) jednostka naukowa działała głównie w celu ułatwiania naukowcom niezgodnego z prawem
wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
21) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy
wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została
wydana;
22) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan pisemnego oświadczenia jednostki naukowej, o którym
mowa w art. 151 ust. 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek
unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania
wizy:
23) organizator stażu nie został zatwierdzony przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na
podstawie art. 157a ust. 6–15 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
24) nie zawarła Pani / nie zawarł Pan umowy, o której mowa w art. 157a ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, na podstawie której miała Pani / miał Pan odbywać staż;
25) organizator stażu działał głównie w celu ułatwiania stażystom niezgodnego z prawem wjazdu
lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
4
26) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności sprawy
wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel, w jakim została
wydana;
27) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan wystarczających środków finansowych na pokrycie
kosztów odbywania stażu;
28) nie posiadała Pani / nie posiadał Pan pisemnego oświadczenia organizatora stażu, o którym
mowa w art. 157a ust. 1 pkt 1 lit. e ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
29) nie miała Pani / nie miał Pan zapewnionego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca
zamieszkania;
30) zachodziły okoliczności, o których mowa w art. 65 ust. 1d pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 12 grudnia
2013 r. o cudzoziemcach;
31) nie przedstawiła Pani / nie przedstawił Pan dokumentu potwierdzającego ukończenie studiów
wyższych w ciągu 2 lat bezpośrednio poprzedzających złożenie wniosku lub dokumentu
potwierdzającego odbywanie poza granicami Unii Europejskiej studiów wyższych;
32) celem Pani / Pana pobytu było odbycie stażu, który nie był adekwatny do dziedziny i poziomu
ukończonych lub odbywanych studiów;
33) nie ukończyła Pani / nie ukończył Pan kursu języka polskiego lub innego języka, w którym
odbywa się staż, lub nie odbywała Pani / nie odbywał Pan takiego kursu na poziomie biegłości
językowej niezbędnym do odbywania stażu.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do unieważnienia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek
unieważnienia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–8 oraz 10), które zachodziły w chwili wydania
wizy:
34) jednostka organizacyjna, na rzecz której miała Pani / miał Pan wykonywać świadczenia jako
wolontariusz, nie została zatwierdzona przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych na
podstawie art. 157g ust. 5–14 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
35) nie zawarła Pani / nie zawarł Pan umowy, o której mowa w art. 157g ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia
12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, na podstawie której miała Pani / miał Pan wykonywać
świadczenia jako wolontariusz;
36) jednostka organizacyjna, na rzecz której Pani wykonywała lub zamierzała wykonywać / Pan
wykonywał lub zamierzał wykonywać świadczenia jako wolontariusz, działała głównie w celu
ułatwiania wolontariuszom niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej;
37) ubiegała się Pani / ubiegał się Pan o wydanie kolejnej wizy krajowej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, i okoliczności
sprawy wskazywały, że poprzedzająca ją wiza była wykorzystana w innym celu niż cel,
w jakim została wydana;
38) nie miała Pani / nie miał Pan zapewnionego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej miejsca
zamieszkania;
39) zachodziły okoliczności, o których mowa w art. 65 ust. 1e pkt 2 lub 3 ustawy z dnia 12 grudnia
2013 r. o cudzoziemcach.
5
Przesłanki ogólne odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej:
1) obowiązuje wpis Pani/Pana danych do wykazu cudzoziemców, których pobyt na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany;
2) nie posiada Pani/Pan wystarczających środków finansowych na czas trwania planowanego
pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na podróż powrotną do państwa
pochodzenia lub zamieszkania albo na tranzyt do państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia
na wjazd, lub możliwości uzyskania takich środków zgodnie z prawem;
3) nie posiada Pani/Pan ubezpieczenia zdrowotnego lub podróżnego ubezpieczenia medycznego,
o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;
4) wymagają tego względy obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa
i porządku publicznego lub interes Rzeczypospolitej Polskiej;
5) w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej złożyła Pani / złożył Pan wniosek
zawierający nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje lub dołączyła Pani /
dołączył Pan do niego dokumenty zawierające takie dane lub informacje;
6) w postępowaniu w sprawie wydania wizy krajowej zeznała Pani / zeznał Pan nieprawdę lub
zataiła Pani / zataił Pan prawdę albo podrobiła Pani / podrobił Pan lub przerobiła Pani /
przerobił Pan dokument w celu użycia go jako autentycznego, lub używała Pani / używał Pan
takiego dokumentu jako autentycznego;
7) nie uzasadniła Pani / nie uzasadnił Pan celu lub warunków planowanego pobytu;
8) zachodzą uzasadnione wątpliwości co do Pani / Pana zamiaru opuszczenia terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej przed upływem terminu ważności wizy;
9) zachodzą uzasadnione wątpliwości co do wiarygodności złożonych przez Panią/Pana
oświadczeń odnośnie do celu Pani/Pana pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
z uwagi na dostępne organowi dowody lub obiektywne okoliczności wskazujące na to, że cel
pobytu mógłby być inny niż deklarowany;
10) o cofnięcie wizy krajowej wystąpił jej posiadacz.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 9 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, z adnotacją „student”
(oprócz przesłanek cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):
11) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;
12) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel
pobytu;
13) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel,
w jakim została wydana;
14) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów
międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską;
15) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie
wyraził Pan zgody na to leczenie;
16) jednostka prowadząca studia działa głównie w celu ułatwiania studentom lub doktorantom
niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,
w szczególności oferuje i świadczy usługi edukacyjne związane wyłącznie z kształceniem
cudzoziemców na studiach.
6
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek
cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):
17) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;
18) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel
pobytu;
19) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel,
w jakim została wydana;
20) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów
międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską;
21) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie
wyraził Pan zgody na to leczenie;
22) jednostka naukowa działa głównie w celu ułatwiania naukowcom niezgodnego z prawem
wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek
cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):
23) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;
24) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel
pobytu;
25) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel,
w jakim została wydana;
26) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów
międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską;
27) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie
wyraził Pan zgody na to leczenie;
28) organizator stażu działa głównie w celu ułatwiania stażystom niezgodnego z prawem wjazdu
lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
29) zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 90 ust. 1c pkt 6 lub 7 ustawy z dnia 12 grudnia
2013 r. o cudzoziemcach.
Przesłanki dodatkowe odnoszące się do cofnięcia wizy krajowej wydanej w celu, o którym mowa
w art. 60 ust. 1 pkt 13b ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (oprócz przesłanek
cofnięcia wizy krajowej wymienionych w pkt 1–7 oraz 9 i 10):
30) ustał cel pobytu, który był powodem wydania tej wizy;
31) przestała Pani / przestał Pan spełniać wymogi wydania wizy ze względu na deklarowany cel
pobytu;
32) okoliczności sprawy wskazują, że wiza krajowa była wykorzystana w innym celu niż cel,
w jakim została wydana;
7
33) wymagają tego zobowiązania wynikające z postanowień ratyfikowanych umów
międzynarodowych obowiązujących Rzeczpospolitą Polską;
34) podlegając obowiązkowi leczenia na podstawie art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r.
o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi, nie wyraziła Pani / nie
wyraził Pan zgody na to leczenie;
35) jednostka organizacyjna, na której rzecz Pani/Pan wykonuje lub zamierza wykonywać
świadczenia jako wolontariusz, działa głównie w celu ułatwiania wolontariuszom
niezgodnego z prawem wjazdu lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
36) zachodzą okoliczności, o których mowa w art. 90 ust. 1d pkt 6 lub 7 ustawy z dnia 12 grudnia
2013 r. o cudzoziemcach.
Pouczenie:
Od decyzji wydanej przez konsula lub Ministra Spraw Zagranicznych przysługuje wniosek
o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa
się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji o unieważnieniu/cofnięciu wizy krajowej,
bezpośrednio do organu, który wydał decyzję.
Od decyzji wydanej przez komendanta oddziału Straży Granicznej lub komendanta placówki
Straży Granicznej przysługuje odwołanie do Komendanta Głównego Straży Granicznej. Odwołanie
wnosi się za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia
decyzji stronie, a gdy decyzja została ogłoszona ustnie – od dnia jej ogłoszenia stronie. W trakcie
biegu terminu do wniesienia odwołania strona może zrzec się prawa do wniesienia odwołania wobec
organu administracji publicznej, który wydał decyzję. Decyzja staje się ostateczna i prawomocna
z dniem doręczenia organowi administracji publicznej oświadczenia o zrzeczeniu się prawa do
wniesienia odwołania przez ostatnią ze stron postępowania. W przypadku zrzeczenia się prawa do
odwołania od decyzji nie przysługuje skarga do sądu administracyjnego.
…………………….……………… ……………………………………………………
(miejsce i data wydania decyzji) (podpis pracownika działającego w imieniu Ministra Spraw
Zagranicznych z podaniem imienia i nazwiska oraz zajmowanego
stanowiska / podpis urzędnika konsularnego z podaniem imienia
i nazwiska oraz zajmowanego stanowiska / pieczęć imienna
i podpis komendanta placówki Straży Granicznej lub komendanta
oddziału Straży Granicznej, lub działającego z jego upoważnienia
funkcjonariusza lub pracownika)
……………………..…………………..
(okrągła pieczęć urzędowa organu)