Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
13. Informacje o członkach rodziny
1 2 3 4 5 6 7
Lp. Imię i nazwisko
Data urodzenia
Płeć Nr PESEL
Stan
cywilny
Stopień
pokrewieństwa**
dzień miesiąc rok
1* M/K
2 M/K
3 M/K
4 M/K
5 M/K
6 M/K
7 M/K
8 M/K
9 M/K
10 M/K
11 M/K
12 M/K
13 M/K
14 M/K
* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. W lp. 1 nie wypełnia się kolumny 7.
** W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad.
Uwaga: 1. Oddzielne gospodarstwa domowe należy oddzielić poziomą kreską.
2. W przypadku większej liczby osób w rodzinie należy dołączyć dodatkowe strony.
8 9 10 11 12 13
Lp.
Wykształcenie,
wykonywany zawód
Miejsce pracy lub nauki
(placówka i oddział)
Pozycja
na rynku
pracy
Sytuacja
zdrowotna
Źródło dochodu (utrzymania)
rodzaj wysokość
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B. ANALIZA SYTUACJI MATERIALNEJ
1 Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa w stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad, oraz adresy
małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej,
wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy:
2 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej)
zł
3 Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie zł
w tym: czynsz zł
energia elektryczna zł
gaz zł
alimenty zł
opłaty za dom pomocy społecznej zł
opłaty za szkołę/bursę/internat zł
opłaty za przedszkole zł
opłaty rodziców / opiekunów prawnych za pobyt dziecka
w placówce dziennej lub całodobowej
zł
opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej zł
wydatki na leki i leczenie, środki spożywcze specjalnego
przeznaczenia żywieniowego, wyroby medyczne zł
inne – wskazać jakie: zł
4 Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny
Kto? Na czyją rzecz? Wysokość
Wysokość zaległych
alimentów
1) dobrowolne
2) na podstawie
orzeczenia sądu
1) zł zł
2) zł zł
3) zł zł
4) zł zł
5) zł zł
C. ANALIZA WARUNKÓW BYTOWYCH OSOBY LUB RODZINY
1 Charakter prawa do lokalu mieszkalnego / domu (np. własność, wynajem):
1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu
mieszkalnego
2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu
mieszkalnego
3) własność lokalu/domu
4) komunalne/kwaterunkowe
5) mieszkanie wynajęte
6) mieszkanie treningowe
7) mieszkanie wspomagane
8) prawo do domu jednorodzinnego / jego części
w spółdzielni mieszkaniowej
9) hotel
10)barak
11)brak mieszkania
12)inne – wskazać jakie:
2 1) Stan utrzymania mieszkania:
a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane
……………………………………………………………………………………………………………………
2) Dostęp do mediów:
a) bieżąca woda:
zimna
ciepła
brak
b) ogrzewanie:
piece węglowe
ogrzewanie centralne
ogrzewanie centralne – gazowe
ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne
inne – wskazać jakie:
brak ogrzewania
c) prąd:
dostępny
brak
3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego:
a) tak b) nie, brakuje: …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 Czy występują problemy w relacjach między wspólnie zamieszkującymi członkami rodziny?
1) nie
2) tak: przemoc domowa problemy opiekuńczo-
-wychowawcze
konflikty inne – wskazać
jakie:
Kogo dotyczą?
4 Charakterystyka problemu (m.in. przyczyny, podjęte działania i ich efekty, czy przemoc domowa może dotyczyć
małoletniego):
5 Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska:
6 Sytuacja małoletniego w rodzinie (m.in. zachowanie małoletniego podczas bezpośredniego kontaktu, widoczne oznaki
doznawania przemocy, stan bezpieczeństwa, widoczne oznaki zaniedbania):
7 Relacje osoby/rodziny z krewnymi, którzy mieszkają oddzielnie:
8 Czy osoba/rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny?
Jeżeli tak, wpisać od kiedy:
1) tak
2) nie
Czy osoba/rodzina jest objęta nadzorem kuratora?
Jeżeli tak, wpisać od kiedy:
1) tak
2) nie
Czy wobec osoby/rodziny toczy się postępowanie sądowe?
Jeżeli tak, wpisać czego dotyczy:
1) tak
2) nie
9 Czy któryś ze wspólnie zamieszkujących członków rodziny w ciągu ostatnich 5 lat korzystał
lub aktualnie korzysta z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej, przebywa/przebywał
w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej czy innej instytucji całodobowego pobytu
(np. w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, okręgowym ośrodku wychowawczym, zakładzie
poprawczym, zakładzie karnym itp.)?
1) tak
2) nie
Jeżeli tak, to wpisać:
Kto: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kiedy: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rodzaj placówki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kontakty z rodziną (np. częstotliwość pobytu w domu rodzinnym, współpraca rodziców z placówką, w której
przebywa dziecko):
Czy członek rodziny przebywający w zakładzie karnym jest zatrudniony i czy jego zarobki są
przekazywane rodzinie:
1) tak
2) nie
wysokość jak często
D. ANALIZA SYTUACJI ZAWODOWEJ
1 2
Zarejestrowany(-na)
w urzędzie
pracy
1) tak
2) nie
3 4 5 6 7 8 9
Imię i nazwisko
Zarejestrowany(-na)
w urzędzie
pracy
Pobiera zasiłek lub inne świadczenie
Utracił(a) prawo do
zasiłku
lub innego świadczenia
Brak prawa
do zasiłku
lub innego
świadczenia
jako osoba
bezrobotna
jako osoba
poszukująca
pracy
1) tak
2) nie
rodzaj
i wysokość
zasiłku
lub innego
świadczenia
od kiedy
1) tak
2) nie
od kiedy
1) tak
2) nie
1) tak
2) nie
1) tak
2) nie
miesiąc rok miesiąc rok
Działania aktywizacji społeczno-zawodowej podjęte wobec osoby/rodziny w ciągu ostatniego roku (m.in. instytucja, zakres):
Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe, które mogą być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo
jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac):
E. OGÓLNA ANALIZA SYTUACJI ZDROWOTNEJ OSOBY/RODZINY
1 Osoby długotrwale chore 1) dorośli
2) dzieci
Rodzaje schorzeń
2 Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę
3 Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu?
Czy osoba/rodzina ma dostęp do świadczeń zdrowotnych?
1) tak
2) nie
1) tak
2) nie
Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
4 Czy dziecko (dzieci) ma obowiązkowe szczepienia ochronne zgodnie z kalendarzem szczepień?
1) tak (data i rodzaj ostatniego szczepienia) …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
2) nie (wpisać dlaczego) ……………………………………………………………………………………
Czy dziecko (dzieci) ma regularnie wykonywane bilanse zdrowia?
1) tak (data ostatniego bilansu) ……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
2) nie (wpisać dlaczego) ……………………………………………………………………………………
5 Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych,
telefon):
6 Dane pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń
zdrowotnych, telefon):
F.
ANALIZA
SYTUACJI
OSÓB
Z
NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Imię
i
nazwisko
Rodzaj
dysfunkcji
Ustalona
grupa
inwalidzka,
stopień
niepełnosprawności,
niezdolność
do
samodzielnej
egzystencji
lub
niezdolność
do
pracy
Orzeczenie
niepełnosprawności
Termin
kolejnego
badania
Wynik
orzeczenia
Ograniczenia
funkcjonalne
numer
data
miesiąc
rok
stopień
niepełnosprawności
wskazania
do
pracy
brak
wskazań
miesiąc
rok
organ
wydający
1)
tak
2)
nie
1 Która z osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących wymaga:
1) skierowania do ośrodka wsparcia
(rodzaj)
2) skierowania do mieszkania wspomaganego
3) usług opiekuńczych (zakres)
4) umieszczenia w domu pomocy społecznej
2 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
3 Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma
i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego:
4 Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie:
5 Stan dostosowania mieszkania do potrzeb osób niepełnosprawnych:
6 Która z osób wspólnie zamieszkujących jest
ubezwłasnowolniona:
1) częściowo
2) całkowicie
Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon):
G.
ANALIZA
SYTUACJI
OSÓB
Z
SYMPTOMAMI
NADUŻYWANIA
SUBSTANCJI
PSYCHOAKTYWNYCH
LUB
UZALEŻNIEŃ
BEHAWIORALNYCH
1
2
3
4
5
6
Imię
i
nazwisko
Rodzaj
problemu
Czy
zostało
zdiagnozowane
uzależnienie
przez
specjalistę?
Czy
podjęto
leczenie
odwykowe?
Uwagi
Tak
Nie
Kiedy
Rezultaty
leczenia
Przyczyny
miesiąc
rok
H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA
WYWIADU
Data zgłoszenia:
Data przeprowadzenia wywiadu:
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2) nie
Informacja o zgłaszającym problem*:
1 Z urzędu – zgłoszenie:
1) pracownika socjalnego
2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon)
2 Na wniosek:
1) osoby obcej
2) członka rodziny
Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa
z osobą potrzebującą pomocy**
* W przypadku gdy problem zgłasza osoba zainteresowana, nie wypełnia się.
** Wypełnia się za zgodą osoby zgłaszającej.
I. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Dodatkowe informacje:
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Zasadność udzielenia pomocy:
1) ubóstwo
2) sieroctwo
3) bezdomność
4) bezrobocie
5) niepełnosprawność
6) długotrwała lub ciężka choroba
7) przemoc domowa
8) potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi
9) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności
10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych
i w prowadzeniu gospodarstwa domowego:
a) rodzina niepełna
b) rodzina wielodzietna
11) trudności w integracji osób, które otrzymały
status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą
12) trudności w przystosowaniu do życia
po opuszczeniu zakładu karnego
13) alkoholizm, narkomania
14) sytuacja kryzysowa
15) klęska ekologiczna
16) inna – wskazać jaka:
J. PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
1
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
2 Dochód na osobę w rodzinie
3
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1
lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
4 Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres źródło finansowania
świadczenia pieniężne
świadczenia niepieniężne
świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych
inne formy wsparcia
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
OBJAŚNIENIA:
1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu.
2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I
kwestionariusza wywiadu. Komponenty: A, H–J, a także C – jeżeli w rodzinie są małoletni, wypełnia się obligatoryjnie,
a pozostałe – w zależności od okoliczności związanych z przeprowadzaniem wywiadu, zgodnie z oceną pracownika
socjalnego.
3. W przypadku małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy
społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających
zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu.
4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana
danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu.
5. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się przez wypełnienie części IV kwestionariusza
wywiadu.
6. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej
na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza
wywiadu.
7. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków
związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI
kwestionariusza wywiadu.
8. W przypadku osób i rodzin poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski
żywiołowej albo zdarzenia losowego, wypełnia się część VII kwestionariusza wywiadu.
9. Przeprowadzając wywiad w związku ze świadczeniami, o których mowa w art. 107 ust. 1a ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej, wypełnia się część VIII kwestionariusza wywiadu, zaznaczając właściwą podstawę prawną.
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
CZĘŚĆ II
DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres
zamieszkania
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon:
symbol terytorialny:
6
Adres do
korespondencji
7 Dane opiekuna prawnego / kuratora**
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL:
8 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
9 Dochód na osobę w rodzinie
10 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
11 Obciążenia finansowe rodziny
(stałe – np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę;
okresowe – np. spłata zadłużenia;
jednorazowe – np. remont mieszkania)
12 Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania):
** Niepotrzebne skreślić.
B. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lp. Imię i nazwisko
Data
urodzenia Płeć
Stan
cywilny
Stopień
pokrewieństwa**
Nr
PESEL
Miejsce pracy
lub nauki
(placówka
i oddział)
Źródło dochodu
(utrzymania)
dzień miesiąc rok rodzaj wysokość
1* M/K
2 M/K
3 M/K
4 M/K
5 M/K
6 M/K
7 M/K
8 M/K
9 M/K
10 M/K
11 M/K
12 M/K
13 M/K
* Należy wpisać dane osoby, z którą przeprowadzono wywiad. W lp. 1 nie wypełnia się kolumny 6.
** W stosunku do osoby, z którą przeprowadzono wywiad.
Uwaga: Oddzielne gospodarstwa domowe należy oddzielić poziomą kreską.
C. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE LUB RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE
ŚWIADCZENIA
1 Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia
2 Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia
3 Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Miejscowość Data
D. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH
MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
Imię i nazwisko Adres Telefon
E. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………...
…………………………………………………………………
………………………………………………………………...
2) nie
Miejscowość Data
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
CZĘŚĆ III
DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
(AKTUALIZACJA WYWIADU)
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres
zamieszkania
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon:
symbol terytorialny:
6
Adres do
korespondencji
7 Dane opiekuna prawnego / kuratora**
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL:
8 Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy
9 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie
10 Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
** Niepotrzebne skreślić.
B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: …………………………..
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
………………………………………………………………...
2) nie
Miejscowość Data
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
CZĘŚĆ IV
DOTYCZY OSÓB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ
POMOCY SPOŁECZNEJ
(AKTUALIZACJA WYWIADU)
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego
tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres
zamieszkania*
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon:
symbol terytorialny:
Miejsce pobytu
osoby bezdomnej
6
Adres do
korespondencji
7 Dane opiekuna prawnego / kuratora**
Imię
Nazwisko
Obywatelstwo
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość:
Nr PESEL:
8 Adres
zamieszkania
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon:
symbol terytorialny:
9 Dotychczas otrzymywane świadczenia – na podstawie ostatniej decyzji:
10 Aktualna łączna wysokość dochodu
(zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
11 Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie
* W przypadku osoby bezdomnej – ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały (w przypadku braku możliwości ustalenia – ostatni możliwy
do potwierdzenia adres).
** Niepotrzebne skreślić.
12 Aktualizacja sytuacji:
rodzinnej
w tym sytuacja małoletniego (m.in. zachowanie, widoczne oznaki doznawania przemocy):
mieszkaniowej
zawodowej
zdrowotnej
innej
B. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA
WYWIADU
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2) nie
Miejscowość Data
C. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
1
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
2 Dochód na osobę w rodzinie
3
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2
ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
4 Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres źródło finansowania
świadczenia pieniężne
świadczenia niepieniężne
świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych
inne formy wsparcia
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON powiatowego centrum pomocy rodzinie
CZĘŚĆ V
DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ
NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIĘŻNĄ
NA KONTYNUOWANIE NAUKI*
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres
zamieszkania
kod pocztowy: miejscowość: ulica:
nr domu: nr mieszkania: telefon:
symbol terytorialny:
6
Adres do
korespondencji
7 Sytuacja rodzinna:
1) osoba samotnie gospodarująca
2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną
3) inne – wskazać jakie:
8 Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała?
Rodzaj opieki Okres przebywania
1) dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży
niepełnosprawnych intelektualnie
2) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży
3) zakład poprawczy
4) schronisko dla nieletnich
5) młodzieżowy ośrodek wychowawczy
6) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy
7) specjalny ośrodek wychowawczy
8) młodzieżowy ośrodek socjoterapii
9) okręgowy ośrodek wychowawczy
Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1–9)
Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem
(nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się
o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną
na kontynuowanie nauki)
9 Czy osoba usamodzielniana uczy się?
1) tak 2) nie
10 Typ szkoły:
oddział / rok studiów semestr
* Należy dołączyć kopię programu usamodzielnienia.
11 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
12 Dochód na osobę w rodzinie
13 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1
lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(data i podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2) nie
Miejscowość Data
B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
1 Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie:
2 Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki:
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
C. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY
(podpis i pieczęć kierownika powiatowego centrum pomocy rodzinie)
Miejscowość Data
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON powiatowego centrum pomocy rodzinie
CZĘŚĆ VI
DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, O KTÓRYCH MOWA
W ART. 91 UST. 1 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R.
O POMOCY SPOŁECZNEJ
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY
PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
1 Imię
2 Nazwisko
3 Obywatelstwo 4 Narodowość
5 Data
urodzenia
dzień miesiąc rok
6 Dokument tożsamości nr dokumentu podróży
nr karty pobytu
nr decyzji nadającej status
uchodźcy lub ochronę
uzupełniającą
7 Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej:
8 Adres zameldowania
cudzoziemca na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon:
Adres pobytu czasowego Zameldowanie:
1) tak
2) nie
9 Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej?
10 Czy cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
1) sam
2) z rodziną
11 Czy cudzoziemiec utrzymuje
kontakt z rodziną?
1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
2) mieszkającą w kraju pochodzenia
3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,
ale nie w kraju pochodzenia
4) nie utrzymuje kontaktu
12 Czy cudzoziemiec korzysta
z pomocy?
1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej
3) innych grup uchodźców
4) organizacji pozarządowych
5) związków wyznaniowych
6) innych – wskazać kogo:
13 Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pieniężna
2) pomoc w naturze
3) inna – wskazać jaka:
14
Wielkość udzielanej pomocy
Zakres udzielanej pomocy
Rodzaj udzielanej pomocy
15.
Informacja
członkach
rodziny
cudzoziemca
zamieszkałych
na
terytorium
Rzeczypospolitej
Polskiej
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lp.*
Imię
i
nazwisko
Data
urodzenia
Płeć
Stan
cywilny
Stopień
pokrewieństwa**
Wykształcenie
Sytuacja
zdrowotna
Źródła
dochodu
(utrzymania)
dzień
miesiąc
rok
rodzaj
wysokość
1
M/K
2
M/K
3
M/K
4
M/K
5
M/K
6
M/K
7
M/K
8
M/K
9
M/K
10
M/K
*
W
przypadku
większej
liczby
osób
należy
powielić
stronę.
**
W
stosunku
do
osoby,
z
którą
przeprowadzono
wywiad.
B. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO
1 Czy któryś z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego w trakcie
trwania procedury o nadanie statusu uchodźcy?
Jeżeli tak, wpisać:
Kto: Przez jaki okres:
1) tak
2) nie
2 Znajomość języka polskiego przez:
– cudzoziemca:
1) nic nie rozumie
2) rozumie, ale bardzo słabo
3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………………,
lub innym, tj. ………………………………………
4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie
5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
– współmałżonka cudzoziemca:
1) nic nie rozumie
2) rozumie, ale bardzo słabo
3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ………………………,
lub innym, tj. ………………………………………
4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie
5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
3 Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak
2) nie
4 Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca:
1) nic nie rozumie
2) rozumie, ale bardzo słabo
3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. ……………………,
lub innym, tj. ………………………………………
4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie
5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie
5 Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać ile dzieci:
6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego
na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego?
1) tak
2) nie
C. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU
PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE
STATUSU UCHODŹCY
1 Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrodka
dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?
2 Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakich:
3 Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie problemy? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakie:
4 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia:
5 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia:
6 Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak:
1) ośrodek pomocy społecznej
2) powiatowy urząd pracy
3) urząd miasta
4) przychodnia / ośrodek zdrowia
5) szpitalny oddział ratunkowy
6) szpital
7) szkoła
8) policja
9) inne – wskazać jakie:
7 Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? 1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać do jakiego rodzaju szkoły i do którego oddziału uczęszczają:
8 Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym?
9 Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu:
D. SYTUACJA MIESZKANIOWA
1 Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe
2) mieszkanie wynajęte
3) mieszkanie wspomagane
4) mieszkanie treningowe
5) hotel
6) brak mieszkania
7) inne – wskazać jakie:
2 1) Stan utrzymania mieszkania:
a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane
……………………………………………………………………………………………………………………
2) Dostęp do mediów:
a) bieżąca woda:
zimna
ciepła
brak
b) ogrzewanie:
piece węglowe
ogrzewanie centralne
ogrzewanie centralne – gazowe
ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne
inne – wskazać jakie:
brak ogrzewania
c) prąd:
dostępny
brak
3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego:
a) tak b) nie, brakuje: …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania, liczba pomieszczeń):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane z mieszkaniem – czynsz, światło, gaz itp.:
4 Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy?
E. SYTUACJA ZDROWOTNA
1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny byli leczeni w trakcie pobytu w ośrodku dla cudzoziemców
ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy?
1) tak 2) nie
Jeżeli tak, wpisać kto:
Czy wymaga dalszego leczenia?
1) tak 2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakiego:
2 Jakie problemy zdrowotne zgłaszają cudzoziemiec lub członek jego rodziny?
3 Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu?
4 Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne?
5 Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne?
F. SYTUACJA ZAWODOWA
1 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny mają wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie
i zgodnie z kwalifikacjami?
2 Umiejętności i kwalifikacje wskazane przez cudzoziemca, które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy:
3 Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny otrzymali propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy?
4 Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz?
1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakie:
5 Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia – posiadane dokumenty:
G. SYTUACJA DOCHODOWA
1 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi?
Jeżeli tak, wpisać ich wielkość:
1) tak
2) nie
2 Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina:
3 Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny mają źródła dochodu?
1) tak
2) nie
Jeżeli tak, wpisać jakie:
Wielkość dochodu:
H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU
Data zgłoszenia:
Data przeprowadzenia wywiadu:
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2) nie
I. DIAGNOZA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
J. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
Formy i zakres proponowanej pomocy:
świadczenie pieniężne
1. na utrzymanie: wysokość od do
2. na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego:
wysokość od do
3. opłacanie składki na ubezpieczenie zdrowotne
określonej w odrębnych przepisach za:
1) cudzoziemca: wysokość od do
2) członków jego rodziny: wysokość od do
poradnictwo specjalistyczne
rodzaj i zakres:
praca socjalna
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
.
……………………………………………………………
.
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
lub podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
CZĘŚĆ VII
DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ
WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ
ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
4 Nr PESEL
5 Adres
zamieszkania
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon: telefon członka najbliższej rodziny:
symbol terytorialny:
6
Adres do
korespondencji
7
Dotychczas otrzymywane świadczenia: tak/nie
Jeżeli tak, wpisać jakie:
8
Aktualna wysokość dochodu na osobę
w rodzinie / liczba osób w rodzinie
9
Aktualna sytuacja:
rodzinna
mieszkaniowa
zawodowa
zdrowotna
majątkowa
B. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ,
A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO
C. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA
WYWIADU
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2) nie
Miejscowość Data
D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY
1
Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r.
o pomocy społecznej)
2 Dochód na osobę w rodzinie
3
Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1
lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej)
4 Formy i zakres proponowanej pomocy:
rodzaj i zakres źródło finansowania
świadczenia pieniężne
świadczenia niepieniężne
świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych
inne formy wsparcia
(miejscowość i data) (podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej:
1) zatwierdzam plan pomocy w całości
2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami:
3) odrzucam plan pomocy ze względu na:
Data
(podpis i pieczęć kierownika)
……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pieczęć lub nadruk zawierający: nazwę, adres, NIP
lub REGON jednostki organizacyjnej pomocy społecznej
CZĘŚĆ VIII
DOTYCZY WYWIADU, O KTÓRYM MOWA W ART. 107 UST. 1A
USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ
A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD
1 Imię
2 Nazwisko
3 Data
urodzenia
dzień miesiąc rok
4 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
5 Nr PESEL
6 Adres
zamieszkania
kod pocztowy: miejscowość:
ulica: nr domu: nr mieszkania:
telefon: telefon członka najbliższej rodziny:
symbol terytorialny:
7
Adres do
korespondencji
8
Podstawa
przeprowadzania
wywiadu*:
1) art. 23 ust. 4aa ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2025 r.
poz. 1208, z późn. zm.) – u osoby ubiegającej się o świadczenie pielęgnacyjne lub osoby pobierającej
to świadczenie;
2) art. 23 ust. 4e albo 4f ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych w związku
z art. 63 ustawy z dnia 7 lipca 2023 r. o świadczeniu wspierającym (Dz. U. z 2026 r. poz. 873) –
u osoby ubiegającej się o specjalny zasiłek opiekuńczy lub osoby pobierającej to świadczenie;
3) art. 15 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U.
z 2026 r. poz. 508) – u osoby ubiegającej się o świadczenie wychowawcze lub osoby pobierającej to
świadczenie;
4) art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów
(Dz. U. z 2024 r. poz. 246);
5) art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów
(aktualizacja wywiadu);
6) art. 42 ustawy z dnia 15 maja 2024 r. o wspieraniu rodziców w aktywności zawodowej oraz
w wychowaniu dziecka – „Aktywny rodzic” (Dz. U. z 2026 r. poz. 532, z późn. zm.) – u osoby
ubiegającej się o świadczenie „aktywny rodzic” lub osoby pobierającej to świadczenie.
B. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO
* Zaznaczyć właściwe.
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)
Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą.
(podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad)
Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu:
1) uczestnictwo drugiego
pracownika socjalnego
2) asysta funkcjonariusza
Policji
Czy wystąpiły sytuacje
zagrożenia podczas
przeprowadzania wywiadu?
1) tak – wskazać jakie: ………………………….
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
2) nie
Miejscowość Data
C. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO
Data
(podpis i pieczęć pracownika socjalnego)