Rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 13 sierpnia 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazów, wniosków i wypłat świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

Załącznik PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

nr 1 WZÓR 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia …………………... (Dz. U. ….. poz. ....)

Załącznik PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

nr 1 WZÓR Nazwa i adres podmiotu składającego 1) : ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ................................................................... (miejscowość i data) ZBIORCZY WYKAZ niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Marszałek województwa 2) ........................................................................................................ Numer identyfikacyjny REGON, jeśli został nadany: ................................................. , numer NIP, jeśli został nadany: .................................................................... nazwa banku: ................................................................... numer rachunku płatniczego: Na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 ochronie roszczeń pracowniczych razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2026 poz. 186), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że od dnia ............................................................ znajduję się warunkach niewypłacalności rozumieniu art. .............. ust. .......... ustawy z uwagi na 3) ............................................................................................................................................................................................... oraz że: 1) osoby ujęte przedstawionym wykazie spełniają warunki, których mowa art. 10 lub art. 11 ustawy; 2) osobom ujętym przedstawionym wykazie nie były wypłacone wnioskowane do wypłaty świadczenia związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej odniesieniu do tego samego pracodawcy zgodnie z art. 13 ustawy.

2 Część I. Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Lp. 4) Dane uprawnionego Niezaspokojone roszczenia pracownicze, wykazane części II załącznika imię, nazwisko, PESEL 4), 5) adres zamieszkania podstawa prawna świadczenia pracy 6) wynagrodzenia i dodatek wyrównawczy 7) ekwiwalent za urlop wypoczynkowy 8) odszkodowanie z art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy 9), 10) odprawa pieniężna 9), 10) kwota świadczeń z Funduszu wnioskowana do wypłaty (suma kolumn 5–13) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, ustalona od kwot kolumnach 5–8 11) kwota składek na ubezpieczenia społeczne, finansowana ze środków płatnika/pracodawcy, ustalona odpowiednio dla kwoty z kolumny 15 11) łącznie emerytalna rentowa wypadkowa miesiąc miesiąc miesiąc I II III I II I II III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Suma strony Z przeniesienia Do przeniesienia razem* 1. Ten zbiorczy wykaz jest składany związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*. 2. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone dniu ................................. przez ...................................................................... / dniu ................................ przez ................................................................ * 3. W związku z wcześniejszą niewypłacalnością pracodawcy wykazy uzupełniające były składane dniu .............................................................. przez ............................................................ / dniu ........................................ przez ........................................................... * * Skreśl niepotrzebne.

3 Roszczenia pracownicze wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu wysokości skorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia zgodnie z art. 14 ustawy zatwierdzone do wypłaty z Funduszu 12) potrącenia 13) kwota do wypłaty netto 14) data wypłaty i czytelny podpis uprawnionego uwagi kwota na rzecz uprawnionego pracownika kwota składek na ubezpieczenia społeczne finansowana ze środków pracodawcy łącznie (suma kolumn 20 i 21) kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od świadczeń zatwierdzonych do wypłaty kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, pobierana z dochodu ubezpieczonego 13) kwoty składek na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika kwota z tytułu świadczeń alimentacyjnych emerytalne rentowe chorobowe 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 na łączną kwotę zł słownie główny księgowy (data i podpis) marszałek województwa (data i podpis) (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli imieniu podmiotu składającego 15) ) Bank nr bankowego rachunku Funduszu

4 Część II. Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów Lp. 4) Imię i nazwisko uprawnionego, nr PESEL 4), 5) Adres zamieszkania uprawnionego Data ustania stosunku pracy 5) Wykaz należności brutto z następujących tytułów 16) (kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, którym mowa art. 14 ustawy) Łączna kwota należności (suma kwot z kolumn 10, 16, 22, 28 i 29–34) I miesiąc kalendarzowy .................................................. 17) II miesiąc kalendarzowy ................................................. 17) III miesiąc kalendarzowy ...................................................... 17) IV miesiąc kalendarzowy ....................................................... 17) Ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy odszkodowanie z art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy 10) odprawa pieniężna 10) wp z wu dw wp z wu dw wp z wu dw wp z wu dw łącznie I miesiąc II miesiąc I miesiąc II miesiąc III miesiąc wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy łącznie wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy łącznie wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy łącznie wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Suma strony Z przeniesienia Do przeniesienia razem* ...................................................................................... (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli imieniu podmiotu składającego 15) )

5 Objaśnienia do zbiorczego wykazu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych (załącznik nr 1) 1) Podmiotem składającym zbiorczy wykaz jest pracodawca, zarządca, syndyk, likwidator lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. 2) Marszałek województwa, którym mowa art. 15 ust. 3 ustawy, działający przy pomocy wojewódzkich urzędów pracy. 3) Wskaż właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych art. 3–6 i art. 8 ustawy. 4) Obowiązuje zachowanie zgodności danych kolumnach 1 i 2 części I załącznika oraz danych wykazanych kolumnach 1 i 2 części II załącznika z okresów poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. W części I i części II załącznika wpisz od pierwszej liczby porządkowej osoby pozostające stosunku pracy dniu niewypłacalności pracodawcy, a następnie – osoby, z którymi rozwiązano stosunek pracy: – dniu niewypłacalności pracodawcy, – kolejnych dniach poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy (im data rozwiązania stosunku pracy jest bardziej odległa od dnia niewypłacalności pracodawcy, tym na dalszym miejscu wykazie powinien być ujęty były pracownik). Przed złożeniem zbiorczego wykazu możesz zasięgnąć informacji u marszałka województwa, którym mowa art. 15 ust. 3 ustawy, obowiązującej wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, którym mowa pkt 7 objaśnień. Jeżeli zbiorczy wykaz składasz związku z ponowną niewypłacalnością pracodawcy, to części I załącznika ujmij wyłącznie: 1) osoby, których roszczenia nie były zaspokajane przypadku poprzedniej niewypłacalności, lub 2) osoby, których łącznie roszczenia z tytułu: a) wynagrodzenia za pracę, b) wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy) i za czas innej usprawiedliwionej nieobecności pracy, c) wynagrodzenia za czas niezdolności pracownika do pracy wskutek choroby, którym mowa art. 92 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 – Kodeks pracy (Dz. U. z 2025 poz. 277, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, d) wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, e) dodatku wyrównawczego, którym mowa art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy, oraz f) składek na ubezpieczenia społeczne należnych od pracodawców – zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące. W przypadku osób, których mowa pkt 2, części II załącznika stosuj numer łamany (zapis z ukośnikiem): liczba porządkowa części II załącznika / liczba porządkowa części II załącznika złożonego i zrealizowanego podczas poprzedniej niewypłacalności. 5) Uwzględnia się osoby spełniające warunki, których mowa art. 10 lub art. 11 ustawy. W kolumnie 4 części II załącznika wskaż datę ustania stosunku pracy pracownika, którego roszczenia pracownicze nie zostały zaspokojone, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia ze środków Funduszu, ponieważ ustanie stosunku pracy nastąpiło okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. 6) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z której tytułu powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego odniesieniu do osób wykazanych części I załącznika. 7) Kolumny 5–7 części I załącznika wypełnij z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, z którego wynika, że łączna kwota świadczeń za okres miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2025 poz. 1749 oraz z 2026 poz. 26 i 425), obowiązującego na dzień złożenia zbiorczego wykazu, którym mowa art. 15 ust. 1 ustawy.

6 W kolumnach 5–7 części I załącznika wykaż roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego, jeżeli występujesz ponownie wypłatę świadczeń odniesieniu do osób, których roszczenia przy pierwszej niewypłacalności zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące. Uwzględnij aktualnie obowiązujące przeciętne wynagrodzenie miesięczne. Jeżeli okres dopełnienia nie obejmuje pełnego miesiąca, to przeciętne miesięczne wynagrodzenie uwzględnij ułamkowej części tej kwoty, proporcjonalnej do okresu niepełnego miesiąca, za który roszczenia podlegają zaspokojeniu. Jeżeli części II załącznika wystąpią dane dotyczące czterech miesięcy kalendarzowych, to kolumnie 5 części I załącznika (I miesiąc) wpisz dane będące sumą danych z dwóch okresów ujętych dwóch osobnych miesiącach kalendarzowych (I miesiącu kalendarzowym i IV miesiącu kalendarzowym) stanowiącą łącznie dane za jeden pełny miesiąc kalendarzowy. 8) Kolumnę 8 części I załącznika wypełnij z uwzględnieniem: – art. 14 ust. 2 ustawy, z którego wynika, że kwota świadczenia nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, którym mowa pkt 7 objaśnień, – art. 12 ust. 5 ustawy, z którego wynika, że świadczenie może być wypłacone, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy. 9) Kolumny 9–13 części I załącznika wypełnij z uwzględnieniem art. 14 ust. 3 ustawy, z którego wynika, że wypłata świadczenia z tytułu odszkodowania, którym mowa art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy, oraz z tytułu odprawy pieniężnej przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2025 poz. 570 i 1661) nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, którym mowa pkt 7 objaśnień, lub jego wielokrotności, jeżeli wymiar świadczenia stanowi wielokrotność wynagrodzenia będącego podstawą do jego ustalenia. 10) Kolumny 9–13 części I załącznika oraz kolumny 30–34 części II załącznika wypełnij z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, z którego wynika, że świadczenia z tytułu niewypłaconych odpraw oraz odszkodowań są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy ustanie stosunku pracy nastąpiło okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tej dacie, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy. 11) W kolumnie 15 części I załącznika wpisz kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych kolumnach 5–8, które stanowią podstawę wymiaru tych składek zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2026 poz. 199, z późn. zm.) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2025 poz. 316). W kolumnach 16–19 części I załącznika wpisz kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 3 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Uwzględnij też obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, która jest zgodna z ustawą z dnia 30 października 2002 ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2025 poz. 1644 oraz z 2026 poz. 26). 12) W części I załącznika kolumnie 20 wpisz kwotę z kolumny 14, kolumnie 21 wpisz kwotę z kolumny 16, kolumnie 22 wpisz sumę kwot z kolumn 20 i 21. 13) W kolumnach 23–28 części I załącznika wpisz potrącenia od kwot wykazanych kolumnie 20 części I załącznika. Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 lipca 1991 podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2026 poz. 592, z późn. zm.), tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe wykazanych kolumnach 25–27 części I załącznika, finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych tej części załącznika kolumnie 15. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, tak jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne, z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej kolumnie 20 części I załącznika, pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki z Funduszu.

7 Podczas ustalania składek wykazywanych kolumnach 25–27 części I załącznika nalicza się je odpowiednio od kwot wykazanych tej części załącznika kolumnie 15, stanowiących podstawę wymiaru składek, czyli po uwzględnieniu przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. W kolumnie 23 części I załącznika wpisz kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio (po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego/pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej kolumnie 20 tej części załącznika. W kolumnie 24 części I załącznika wpisz kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego. 14) W kolumnie 29 części I załącznika wpisz kwotę stanowiącą różnicę między kwotą wykazaną tej części załącznika kolumnie 20 a sumą kwot potrąceń z kolumn 23–28. Potrącenia wykazane kolumnach 23–28 części I załącznika pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki Funduszu. 15) Reprezentacja podmiotu składającego powinna być zgodna z zasadami obowiązującymi podczas zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych. Podpisz wykaz czytelnym podpisem, tylko jeśli ma on postać papierową. 16) W części II załącznika wykaż: 1) wynagrodzenia określone art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a–c ustawy, 2) dodatki wyrównawcze określone art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. ustawy, 3) odprawy pieniężne, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników, 4) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, którym mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, przysługujący za rok kalendarzowy, którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio poprzedzający, 5) odszkodowania, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy – kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom. Część II załącznika to wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane kolumnach 5–9, 11–15, 17–21 i 23–27 części II załącznika obejmują: – wynagrodzenie za pracę, wp – wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, którym mowa art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), którym mowa art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy, z – wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, którym mowa art. 92 Kodeksu pracy i art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 systemie ubezpieczeń społecznych, wu – wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego przypadającego okresie, którym mowa art. 12 ust. 3 ustawy, dw – dodatek wyrównawczy, którym mowa art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy. W części II załącznika wykaż wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego, jeżeli pracodawca ponownie będzie niewypłacalny odniesieniu do osób, których roszczenia podczas pierwszej niewypłacalności zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące. Wykazywany kolumnie 29 części II załącznika ekwiwalent za urlop to ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, którym mowa art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio poprzedzający. Roszczenie wykazywane kolumnach 30 i 31 części II załącznika obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, którym mowa art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy.

8 17) Wpisz miesiąc i rok, jeżeli należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; jeżeli należności nie obejmują pełnego miesiąca kalendarzowego, podaj również przedział czasu danym miesiącu kalendarzowym, z wyszczególnieniem dni, miesiąca i roku, który obejmuje wykazywane należności. Wypełnij z uwzględnieniem art. 12 ust. 3 ustawy, z którego wynika, że wynagrodzenia określone art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a–c ustawy oraz dodatki, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. ustawy, są zaspokajane ze środków Funduszu za okres niedłuższy niż trzy miesiące bezpośrednio poprzedzające datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo za okres niedłuższy niż trzy miesiące bezpośrednio poprzedzające ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy. Przez okres niedłuższy niż trzy miesiące należy rozumieć niewięcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwóch okresów dwóch osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy. Przez I miesiąc kalendarzowy należy rozumieć miesiąc kalendarzowy, którym wystąpił dzień niewypłacalności pracodawcy (w przypadku osób pozostających zatrudnieniu tym dniu), lub miesiąc kalendarzowy, którym nastąpiło rozwiązanie stosunku pracy. Przez II miesiąc kalendarzowy należy rozumieć miesiąc poprzedzający I miesiąc kalendarzowy. Przez III miesiąc kalendarzowy należy rozumieć miesiąc poprzedzający II miesiąc kalendarzowy. Przez IV miesiąc kalendarzowy należy rozumieć miesiąc poprzedzający III miesiąc kalendarzowy, który wystąpi tylko przypadku, gdy dzień niewypłacalności pracodawcy lub dzień rozwiązania stosunku pracy wystąpi innym dniu niż ostatni dzień I miesiąca kalendarzowego.

Załącznik PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

nr 2 WZÓR 1

Załącznik PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

nr 2 WZÓR Nazwa i adres podmiotu składającego 1) : ............................................................. ............................................................. ............................................................. ............................................................. ................................................................... (miejscowość i data) WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Marszałek województwa 2) ........................................................................................................ Numer identyfikacyjny REGON, jeśli został nadany: ................................................. , numer NIP, jeśli został nadany: .................................................................... nazwa banku: ................................................................... numer rachunku płatniczego: Na podstawie art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 ochronie roszczeń pracowniczych razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2026 poz. 186), zwanej dalej „ustawą”, oświadczam, że od dnia ............................................................ znajduję się warunkach niewypłacalności rozumieniu art. .............. ust. .......... ustawy z uwagi na 3) ............................................................................................................................................................................................... oraz że: 1) osoby ujęte przedstawionym wykazie spełniają warunki, których mowa art. 10 lub art. 11 ustawy; 2) osobom ujętym przedstawionym wykazie nie były wypłacone wnioskowane do wypłaty świadczenia związku z niewypłacalnością, która zaistniała wcześniej odniesieniu do tego samego pracodawcy zgodnie z art. 13 ustawy.

2 Część I. Wykaz uzupełniający niezaspokojonych roszczeń pracowniczych Lp. 4) Dane uprawnionego Niezaspokojone roszczenia pracownicze, wykazane części II załącznika imię, nazwisko, PESEL 5) adres zamieszkania podstawa prawna świadczenia pracy 6) wynagrodzenia i dodatek wyrównawczy ekwiwalent za urlop wypoczynkowy 7) odszkodowanie z art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy 8) odprawa pieniężna 8) kwota świadczeń z Funduszu wnioskowana do wypłaty (suma kolumn 5–13) kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne, ustalona od kwot kolumnach 5–8 9) kwota składek na ubezpieczenia społeczne, finansowana ze środków płatnika/pracodawcy, ustalona odpowiednio dla kwoty z kolumny 15 łącznie emerytalna rentowa wypadkowa miesiąc miesiąc miesiąc I II III I II I II III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Suma strony Z przeniesienia Do przeniesienia razem* 1. Zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy został złożony dniu ......................................... / nie był składany*. 2. Ten wykaz uzupełniający jest pierwszym/drugim/trzecim/czwartym* wykazem uzupełniającym. 3. Poprzedni wykaz uzupełniający został złożony dniu ............................................ 4. Ten wykaz jest składany związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała po raz pierwszy/drugi/trzeci*. 5. Poprzednie zbiorcze wykazy zostały złożone dniu ............................................... przez .................................................................................... / dniu ............................................. przez ................................................................................. * 6. W związku z niewypłacalnością pracodawcy, która zaistniała wcześniej, wykazy uzupełniające były składane dniu ........................................... przez ............................................................................ / dniu ...................................... przez ............................................................................... * * Skreśl niepotrzebne.

3 Roszczenia pracownicze wnioskowane do zaspokojenia ze środków Funduszu wysokości skorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia zgodnie z art. 14 ustawy zatwierdzone do wypłaty z Funduszu 10) potrącenia 12) kwota do wypłaty netto 13) data wypłaty i czytelny podpis uprawnionego uwagi kwota na rzecz uprawnionego pracownika 11) kwota składek na ubezpieczenia społeczne finansowana ze środków pracodawcy łącznie (suma kolumn 20 i 21) kwota zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych od świadczeń zatwierdzonych do wypłaty 14) kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne opłacana Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych, pobierana z dochodu ubezpieczonego 14) kwoty składek na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika 14) kwota z tytułu świadczeń alimentacyjnych emerytalne rentowe chorobowe 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 na łączną kwotę zł słownie główny księgowy (data i podpis) marszałek województwa (data i podpis) (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli imieniu podmiotu składającego 15) ) Bank nr bankowego rachunku Funduszu

4 Część II. Wykaz uzupełniający niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów Lp. 4) Imię i nazwisko uprawnionego, nr PESEL 4), 5) Adres zamieszkania uprawnionego Data ustania stosunku pracy 5) Wykaz należności brutto z następujących tytułów 16) (kwoty niezaspokojonych roszczeń pracowniczych wysokości należnej, nieskorygowanej do poziomu przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, którym mowa art. 14 ustawy) Łączna kwota należności (suma kwot z kolumn 10, 16, 22 i 28–34) I miesiąc kalendarzowy .................................................. 17) II miesiąc kalendarzowy .................................................. 17) III miesiąc kalendarzowy ...................................................... 17) IV miesiąc kalendarzowy ...................................................... 17) Ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy 7) odszkodowanie z art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy 8) odprawa pieniężna 8) wp z wu dw wp z wu dw wp z wu dw wp z wu dw łącznie I miesiąc II miesiąc I miesiąc II miesiąc III miesiąc wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy łącznie wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy łącznie wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy łącznie wynagrodzenie za pracę wynagrodzenie za przestój oraz usprawiedliwioną nieobecność wynagrodzenie za czas choroby wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy dodatek wyrównawczy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Suma strony Z przeniesienia Do przeniesienia razem* ...................................................................................... (czytelny podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli imieniu podmiotu składającego 15) ) * Skreśl niepotrzebne.

5 Objaśnienia do wykazu uzupełniającego niezaspokojonych roszczeń pracowniczych (załącznik nr 2) 1) Podmiotem składającym wykaz uzupełniający jest pracodawca, zarządca, syndyk, likwidator lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. 2) Marszałek województwa, którym mowa art. 15 ust. 3 ustawy, działający przy pomocy wojewódzkich urzędów pracy. 3) Wskaż właściwą przesłankę niewypłacalności pracodawcy spośród określonych art. 3–6 i art. 8 ustawy. 4) Jeżeli związku z rozwiązaniem stosunku pracy po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy zostaje ujęta wykazie uzupełniającym osoba, która była uprzednio objęta zbiorczym wykazem (z tytułu wynagrodzeń za okres niedłuższy niż trzy ostatnie miesiące poprzedzające dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy), to należy wykazie uzupełniającym stosować numer łamany (zapis z ukośnikiem): liczba porządkowa części II załącznika / liczba porządkowa części II wykazu zbiorczego. 5) Uwzględnia się osoby spełniające warunki, których mowa art. 10 lub art. 11 ustawy. 6) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z której tytułu powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego odniesieniu do osób wykazanych części I załącznika. 7) Kolumnę 8 części I załącznika wypełnij z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, zgodnie z którym roszczenia z tytułu niewypłaconych świadczeń są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy rozwiązanie stosunku pracy nastąpiło okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, oraz z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy. 8) Kolumny 9–13 części I załącznika oraz kolumny 30–34 części II załącznika wypełnij z uwzględnieniem art. 12 ust. 5 ustawy, zgodnie z którym świadczenia z tytułu niewypłacanych odpraw, a także odszkodowań są zaspokajane ze środków Funduszu, gdy ustanie stosunku pracy nastąpiło okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub okresie niedłuższym niż cztery miesiące po tej dacie, z uwzględnieniem art. 12 ust. 6 ustawy oraz z uwzględnieniem art. 14 ust. 2 ustawy, z którego wynika, że kwota świadczenia z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, którym mowa art. 171 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 – Kodeks pracy (Dz. U. z 2025 poz. 277, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, przysługującego za rok kalendarzowy, którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio poprzedzający, nie może przekraczać kwoty przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, którym mowa pkt 11 objaśnień. 9) W kolumnie 15 części I załącznika wpisz kwotę stanowiącą podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne ustaloną odpowiednio od kwot wykazanych tej części załącznika kolumnach 5–8, które zgodnie z przepisami ustawy z dnia 13 października 1998 systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2026 poz. 199, z późn. zm.) oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2025 poz. 316) stanowią podstawę wymiaru tych składek. W kolumnach 16–19 części I załącznika wpisz kwoty składek na ubezpieczenia społeczne, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 3 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. Uwzględnij też obowiązującą pracodawcę stopę procentową składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2025 poz. 1644 oraz z 2026 poz. 26). 10) W części I załącznika kolumnie 20 wpisz kwotę z kolumny 14, kolumnie 21 wpisz kwotę z kolumny 16, kolumnie 22 wpisz sumę kwot z kolumn 20 i 21.

6 11) Kolumnę 20 części I załącznika wypełnij z uwzględnieniem art. 14 ust. 1 ustawy, zgodnie z którym łączna kwota świadczenia za okres miesiąca nie może przekraczać przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2025 poz. 1749 oraz z 2026 poz. 26 i 425), obowiązującego na dzień złożenia wykazu uzupełniającego, którym mowa art. 15 ust. 2 ustawy. Jeżeli wymiar świadczenia stanowi wielokrotność jednomiesięcznego wynagrodzenia będącego podstawą do jego ustalenia (np. odprawa dwulub trzymiesięczna, odszkodowanie dwumiesięczne), to kwota świadczenia nie może przekroczyć odpowiedniej wielokrotności przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału. 12) W kolumnach 23–28 części I załącznika wpisz potrącenia od kwot wykazanych kolumnie 20 tej części załącznika. 13) W kolumnie 29 części I załącznika wpisz kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 20 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 23–28 części I załącznika. 14) Zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 lipca 1991 podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2026 poz. 592, z późn. zm.), tym po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe wykazanych kolumnach 25–27 części I załącznika, finansowanych ze środków ubezpieczonego, ustalonych odpowiednio od kwot wykazanych kolumnie 15 tej części załącznika. Kwoty składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, tak jak zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych i składki na ubezpieczenie zdrowotne, z kwoty zatwierdzonej do wypłaty, wykazanej kolumnie 20 części I załącznika, pobiera i odprowadza do odpowiednich instytucji podmiot, na którego konto zostały przekazane środki z Funduszu. Podczas ustalania składek wykazywanych kolumnach 25–27 części I załącznika nalicza się je odpowiednio od kwot wykazanych kolumnie 20 tej części załącznika, czyli od kwot stanowiących podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, po uwzględnieniu przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 systemie ubezpieczeń społecznych oraz przepisów rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe. W kolumnie 23 części I załącznika wpisz kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczoną odpowiednio (po odliczeniu kwot składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego lub pracownika) od kwoty świadczeń wykazanej kolumnie 20 części I załącznika. W kolumnie 24 części I załącznika wpisz kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, finansowanej przez ubezpieczonego. 15) Reprezentacja podmiotu składającego powinna być zgodna z zasadami obowiązującymi podczas zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych. Podpisz wykaz czytelnym podpisem, tylko jeśli ma on postać papierową. 16) W części II załącznika wykaż: 1) wynagrodzenia określone art. 12 ust. 2 pkt 1 i pkt 2 lit. a–c ustawy, 2) dodatki wyrównawcze określone art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. ustawy, 3) odprawy pieniężne, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługujące na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2025 poz. 570 i 1661), 4) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, którym mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. e ustawy, przysługujący za rok kalendarzowy, którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio poprzedzający, 5) odszkodowania, których mowa art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. f ustawy – kwotach brutto należnych, a niewypłaconych pracownikom. Część II załącznika to wyciąg z dokumentów źródłowych dotyczących niezaspokojonych roszczeń pracowniczych według tytułów określonych art. 12 ust. 2 ustawy, a wynagrodzenia wykazywane kolumnach 5–9, 11–15 i 17–21 części II załącznika obejmują: – wynagrodzenie za pracę, wp – wynagrodzenie za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, którym mowa art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenie za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), którym mowa art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

7 z – wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, którym mowa art. 92 Kodeksu pracy i art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 systemie ubezpieczeń społecznych, wu – wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego przypadającego okresie, którym mowa art. 12 ust. 3 ustawy, dw – dodatek wyrównawczy, którym mowa art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy. W części II załącznika wykaż wyłącznie roszczenia za okres stanowiący dopełnienie do okresu trzymiesięcznego, jeżeli pracodawca ponownie będzie niewypłacalny odniesieniu do osób, których roszczenia podczas pierwszej niewypłacalności zostały zaspokojone za okres krótszy niż trzy miesiące. Wykazywany kolumnie 29 części II załącznika ekwiwalent za urlop to ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy, którym mowa art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należny za rok kalendarzowy, którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio poprzedzający. Roszczenie wykazywane kolumnach 30 i 31 części II załącznika obejmuje odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia, którym mowa art. 36 1 § 1 Kodeksu pracy. 17) Wpisz nazwę miesiąca, jeżeli należności obejmują okres pełnego miesiąca kalendarzowego; jeżeli należności nie obejmują pełnego miesiąca kalendarzowego, podaj również przedział czasu danym miesiącu kalendarzowym obejmujący wykazywane należności. Przez okres niedłuższy niż trzy miesiące należy rozumieć niewięcej niż trzy pełne miesiące kalendarzowe lub dwa pełne miesiące kalendarzowe i sumę dwóch okresów dwóch osobnych miesiącach kalendarzowych stanowiącą łącznie jeden (trzeci) miesiąc kalendarzowy.

Załącznik nr 3 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR WNIOSEK o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych 1. Zapoznaj się z objaśnieniami do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI. 3. Pola „Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość” dotyczą tylko tych osób, którym nie nadano numeru PESEL. DANE WNIOSKODAWCY1) 1. Imię i nazwisko: 2. Data urodzenia: 3. Numer PESEL: 4. Obywatelstwo: 5. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość*: * Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL. ADRES ZAMIESZKANIA 1. Gmina/dzielnica: 2. Kod pocztowy: 3. Miejscowość: 4. Ulica, numer domu, numer mieszkania: 5. Adres do korespondencji: 6. Numer telefonu*: 7. Adres poczty elektronicznej (e-mail)**: * Numer nie jest obowiązkowy, ale ułatwi kontakt w sprawie wniosku. ** Podanie adresu e-mail ułatwi kontakt w sprawie wniosku i jest obowiązkowe, gdy składasz wniosek drogą elektroniczną. DANE ZMARŁEGO PRACOWNIKA LUB ZMARŁEGO BYŁEGO PRACOWNIKA Wypełnij, jeśli wnosisz o wypłatę świadczeń pracowniczych i jesteś uprawnionym do renty rodzinnej członkiem rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika. 1. Imię i nazwisko: 2. Numer PESEL: 3. Data śmierci: 4. Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość*: * Wypełnij tylko w przypadku, gdy nie nadano numeru PESEL.

Załącznik nr 3 PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

WZÓR

Marszałek województwa2) …………………………............................................................................................................... za pośrednictwem Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ………………………………………………………………….. Wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu na podstawie: – art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 2026 r. poz. 186), zwanej dalej „ustawą” (dotyczy roszczeń pracowników zatrudnionych u przedsiębiorców prowadzących działalność na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej)*, – art. 17 ust. 2 ustawy (dotyczy roszczeń pracowników oddziałów i przedstawicielstw przedsiębiorców zagranicznych)* w wysokości3) ................................................. zł (słownie: …………………………………………………………………) na następujący numer rachunku płatniczego*: przekazem pocztowym na adres*: ……………………………………………………………………………………………………...…………………………… 1. Nazwa i adres pracodawcy: ……………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Numer NIP/REGON/KRS: ……………………………………………………………………………………………… 3. Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń: ………………………………………………………………. 4. Podstawa prawna świadczenia pracy .............................................. i data jej zakończenia ………………………… 5. Kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych4) : 1) za I miesiąc ……………………………………………. w łącznej kwocie …………………..................................... zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ………………… zł w okresie od …………….. do ……..………… za II miesiąc ……………………………………………w łącznej kwocie …………………..................................... zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ………………… zł w okresie od …………….. do ………………. za III miesiąc ………………………………………… w łącznej kwocie …………………..................................... zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby …………………. zł w okresie od …………………. do ……..……...… za IV miesiąc …………………………………………w łącznej kwocie ……………………………………….. zł w tym z tytułu wynagrodzenia za czas choroby ………………… zł w okresie od ………….……… do ………………. 2) z tytułu odprawy pieniężnej, o której mowa w art. 12 ust. 2 pkt 2 lit. d ustawy, przysługującej na podstawie przepisów ustawy z dnia 13 marca 2003 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników (Dz. U. z 2025 r. poz. 570, z późn. zm.): jednomiesięcznej ...................................................................... w kwocie …………………………………………… zł dwumiesięcznej ........................................................................ w kwocie …………………………………………… zł trzymiesięcznej ......................................................................... w kwocie …………………………………………… zł 3) z tytułu odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2025 r. poz. 277, z późn. zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”: jednomiesięcznego ................................................................... w kwocie …………………………………………… zł dwumiesięcznego ..................................................................... w kwocie …………………………………………… zł

4) z tytułu ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający: w kwocie ……………………………… zł. Liczba dni, za które wypłacono ten ekwiwalent pieniężny: ……… 6. Oświadczam, że w roku, w którym są wypłacane świadczenia, osiągnąłem (osiągnęłam) kwotę / nie osiągnąłem (nie osiągnęłam) kwoty* ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2026 r. poz. 199, z późn. zm.). 7. Oświadczam, że z mojego wynagrodzenia są / nie są* dokonywane potrącenia na zaspokajanie należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w Kodeksie pracy. 8. Oświadczam, że do dnia złożenia tego wniosku wykazane wyżej roszczenia nie zostały zaspokojone przez pracodawcę, zarządcę, syndyka, likwidatora lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy. 9. Oświadczam, że mam orzeczenie / nie mam orzeczenia* o niepełnosprawności w stopniu znacznym/ umiarkowanym/lekkim*. 10. Oświadczam, że mam ustalone prawo / nie mam ustalonego prawa* do emerytury/renty*. 11. Nazwa i kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia: ……………………………………… 12. Nazwa i adres właściwego urzędu skarbowego: ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 13. Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku marszałka województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, zwłaszcza mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń. 14. Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające kwotę niezaspokojonych roszczeń oraz dokumenty potwierdzające uprawnienie do świadczeń: 1) …………………………………………………………………………………………………………………………… 2) …………………………………………………………………………………………………………………………… 3) …………………………………………………………………………………………………………………………… 4) …………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że jestem świadomy (świadoma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ....................................................... ............................................ …………………………………………. (miejscowość) (data: DD.MM.RRRR) (czytelny podpis wnioskodawcy) * Podkreśl właściwe lub wypełnij.

Objaśnienia do wniosku o wypłatę świadczeń z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych 1) Wnioskodawcą jest osoba uprawniona do złożenia wniosku, o której mowa w art. 16 ust. 1 ustawy, czyli pracownik lub były pracownik albo uprawniony do renty rodzinnej członek rodziny zmarłego pracownika lub zmarłego byłego pracownika. 2) Marszałek województwa, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy, działający przy pomocy wojewódzkich urzędów pracy. 3) Podaj kwotę brutto. 4) W ust. 5 – gdy składasz wniosek o wypłatę świadczeń za okresy zarówno poprzedzające, jak i następujące po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy – uwzględnij przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, które mają być zaspokojone ze środków Funduszu, oraz przepisy art. 12 ust. 3 i ust. 6 ustawy dotyczące okresów przed dniem niewypłacalności pracodawcy i po tym dniu. Podaj kwoty główne brutto (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych. W pkt 1 wpisz nazwę miesiąca i rok. Podaj łączną kwotę w rozliczeniu miesięcznym: a) niewypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli wiąże się to z obowiązkiem ubezpieczenia społecznego, b) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezawinionego przez pracownika przestoju, o którym mowa w art. 81 § 2 Kodeksu pracy, wynagrodzenia za czas niewykonywania pracy (zwolnienia od pracy), o którym mowa w art. 81 § 1 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy – przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy, c) niewypłaconego wynagrodzenia za czas wykorzystanego urlopu wypoczynkowego, d) niewypłaconego wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy z powodu choroby, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy i w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (podaj również w pozycji „w tym”), e) niewypłaconego dodatku wyrównawczego, o którym mowa w art. 230 § 2 i art. 231 Kodeksu pracy – w przypadku gdy roszczenia pracownicze z tytułów wymienionych w lit. a–e są niezaspokojone: • za okres trzech miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy albo • za okres trzech miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy przypada w czasie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, albo • w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po dacie wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, w sytuacji oddalenia przez sąd wniosku o ogłoszenie upadłości pracodawcy z przyczyn, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 3 i 4 ustawy. W pkt 2 podaj kwotę należnej odprawy pieniężnej (jednomiesięcznej, dwumiesięcznej lub trzymiesięcznej), jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tej dacie. W pkt 3 podaj kwotę odszkodowania za skrócenie okresu wypowiedzenia, o którym mowa w art. 361 § 1 Kodeksu pracy, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności lub w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tej dacie. W pkt 4 podaj kwotę ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy, o którym mowa w art. 171 § 1 Kodeksu pracy, należnego za rok kalendarzowy, w którym ustał stosunek pracy, oraz za rok bezpośrednio go poprzedzający, jeżeli ustanie stosunku pracy nastąpiło w okresie niedłuższym niż dwanaście miesięcy poprzedzających datę wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub w okresie niedłuższym niż cztery miesiące następujące po tym dniu. Podaj również liczbę dni, za które wypłacono ten ekwiwalent pieniężny.

Wypełnia marszałek województwa. 1. Kwoty świadczeń z Funduszu obliczone na podstawie kwot wskazanych w ust. 5 pkt 1 i 2 wniosku, ustalone do wypłaty w wysokości skorygowanej zgodnie z art. 14 ust. 1–3 ustawy: 1) I miesiąc ………………………………………….… roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. II miesiąc …………………………………………… roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. III miesiąc ………………………………………….. roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. IV miesiąc ………………………………………….. roku, w łącznej kwocie …………………………………… zł w tym wynagrodzenie za czas choroby ..................................... zł w okresie od ………………… do …………….. 2) odprawa pieniężna, o której mowa w ust. 5 pkt 2 wniosku: jednomiesięczna ........................................................... w kwocie ………………………….………….. zł dwumiesięczna ............................................................. w kwocie ……………………………………... zł trzymiesięczna ............................................................. w kwocie ……………………………………... zł 3) odszkodowanie za skrócenie okresu wypowiedzenia: …………………………………………………….……zł jednomiesięczne .......................................................... w kwocie ……………………………………... zł dwumiesięczne ............................................................ w kwocie ……………………………………... zł 4) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy: ………………………………………………………….…... zł 2. Łączna kwota wnioskowanych świadczeń (1 + 2 + 3 + 4): ……………………………………………………..…... zł 3. Zatwierdzono do wypłaty z Funduszu na rzecz osoby uprawnionej – Pana/Pani: ……………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………. Łączna kwota świadczeń ustalona do wypłaty z Funduszu: ………………………………………………………... zł (słownie złotych: ………………………………………………………………………………..………………………….) Składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy: ……………………………......…… zł (słownie złotych: …………………………………………………………………………………………………………....) na łączną kwotę …………………… zł (słownie złotych: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………) z tytułu niewypłacalności pracodawcy1) : ………………………………………………….……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………, która wystąpiła w dniu ……………………. na podstawie przesłanki, o której mowa w art. …… ust. …… ustawy.

4. Potrącenia od zatwierdzonych do wypłaty świadczeń i składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy2) : 1) składki na ubezpieczenia społeczne: a) podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe: – w przypadku gdy nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ………..………. zł – w przypadku gdy przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru: ……………………. zł b) podstawa wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne: ……………………………..….… zł – kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: …………………………….…..…... zł – z tego: • ze środków pracownika – …………………………….. %, w kwocie: ………………………….. zł składka emerytalna – …………………………………. %, w kwocie: ………………………….. zł składka rentowa – …………………………………….. %, w kwocie: ………………………….. zł składka chorobowa – …………………………………. %, w kwocie: ………………………….. zł • ze środków pracodawcy – ……………………………. %, w kwocie: …………………………... zł składka emerytalna – …………………………………. %, w kwocie: ………………………….. zł składka rentowa – ……………………………….……. %, w kwocie: ………………………..… zł składka wypadkowa3) – ……………………………….. %, w kwocie: ………………………….. zł 2) składka na ubezpieczenie zdrowotne – ………………………... %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki: ……………………………………………………..… zł b) kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych: ………………………………………… zł 3) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych – ………… %: a) kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku: ………………………………………..…………….. zł b) kwota naliczonego podatku: ……………………………………………………………………...……. zł – w tym: • wynagrodzenie płatnika (…..….. %) – kwota: ………………………………………………... zł • kwota do przekazania do urzędu skarbowego: ………………………………………………… zł Urząd Skarbowy w: ……………………………………………………………………………..……………… 5. Potrącenia z tytułu alimentów w kwocie: ………………………………………………………………….… zł 1) organ egzekucyjny: …………………………………………………………………………………...……… 2) wierzyciel alimentacyjny: ……………………………………………………………………………………. 3) tytuł wykonawczy wraz z sygnaturą sprawy: ………………………………………………………………… 6. Kwota netto świadczeń do wypłaty: …………………………………………………………...…………… zł

7. Data i potwierdzenie realizacji wniosku. Kwotę netto świadczeń do wypłaty przekazano wnioskodawcy w dniu: ………………………………...……… 1) przelewem na rachunek płatniczy numer: ………………………………………………………..…...……… w banku/SKOK4) ………………………………………………………………………………...………...… 2) przekazem pocztowym na adres: …………………………………………………………………………….. potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: …………………………………………………….... 3) składki na ubezpieczenia społeczne odprowadzono w dniu: …………………………………………….…… na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w …………………………………………………... 4) składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzono w dniu: ………………………………………………… na konto Oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w …………………………………………………... 5) zaliczkę na podatek dochodowy odprowadzono w dniu: …………………………………………………….. na konto Urzędu Skarbowego w ……………………………………………………………………………... ............................................................... .............................................................................. główny księgowy dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy (data i podpis) działający z upoważnienia marszałka województwa (data i podpis) Objaśnienia do części wniosku, którą wypełnia marszałek województwa 1) Nazwa i adres pracodawcy. 2) Wypełnia marszałek województwa z zastosowaniem odpowiednio art. 14 ustawy, a także: – przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2026 r. poz. 884 i 1102), czyli z uwzględnieniem składki na ubezpieczenia społeczne tych osób – tylko w przypadku gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych, – przepisów ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które stanowią podstawę wymiaru składek zgodnie z przepisami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. z 2025 r. poz. 316). Jeżeli kwoty świadczeń będą osobom uprawnionym wypłacone po śmierci pracownika, to kwot tych nie uwzględnia się w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. 3) Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2025 r. poz. 1644 oraz z 2026 r. poz. 26). 4) Nazwa banku lub spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej.