Na podstawie art. 30b ust. 5 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535,
1673 i 1847) zarządza się, co następuje:
Określa się wzór formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U.
z 2025 r. poz. 1703 oraz z 2026 r. poz. 160), stanowiący załącznik do rozporządzenia.
Formularz wniosku o pozwolenie na rozbiórkę, w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy
z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, określony w załączniku
do rozporządzenia stosuje się do wniosków o pozwolenie na rozbiórkę składanych od dnia wejścia w życie rozporządzenia.
Traci moc rozporządzenie Ministra Rozwoju, Pracy i Technologii z dnia 23 lutego 2021 r. w sprawie określenia
wzoru formularza wniosku o pozwolenie na rozbiórkę (Dz. U. poz. 346).
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Finansów i Gospodarki: wz. M. Jaros
1)
Minister Finansów i Gospodarki kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie
szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów i Gospodarki (Dz. U. poz. 997).
Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów i Gospodarki ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
z dnia 18 lutego 2026 r. (Dz. U. poz. 256)
WZÓR
Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów i Gospodarki z dnia 18 lutego 2026 r. (Dz. U. poz. …) ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
WNIOSEK
o pozwolenie na rozbiórkę
(PB-3)
Podstawa prawna: art. 30b ust. 1 w zw. z ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r.
poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847).
1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJ
Nazwa:
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
4. INFORMACJE O ROZBIÓRCE
Nazwa:
5. DANE NIERUCHOMOŚCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROZBIÓRKI)1)
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Identyfikator działki ewidencyjnej3):
6. ZAŁĄCZNIKI
☐ Zgoda właściciela obiektu budowlanego4).
☐ Szkic usytuowania obiektu budowlanego.
☐ Opis zakresu i sposobu prowadzenia robót rozbiórkowych.
☐ Opis sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i mienia.
☐ Projekt rozbiórki – w zależności od potrzeb4).
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez
pełnomocnika.
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika
z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
☐ Decyzja Generalnego Konserwatora Zabytków o skreśleniu obiektu z rejestru zabytków – w przypadku
obiektu wpisanego do rejestru zabytków.
Pozwolenia, uzgodnienia, opinie i inne dokumenty, których obowiązek dołączenia wynika z przepisów
odrębnych ustaw4), 5):
☐
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………
1)
W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)
W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.
poz. 3) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania
korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie.
3)
W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę
ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)
Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.
5)
Nie dotyczy uzgodnień i opinii uzyskiwanych w ramach oceny oddziaływania przedsięwzięcia na środowisko albo oceny
oddziaływania przedsięwzięcia na obszar Natura 2000.