Na podstawie art. 57 ust. 3b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535,
1673 i 1847) zarządza się, co następuje:
Określa się wzór formularza:
1) zawiadomienia o zakończeniu budowy, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,
2) zawiadomienia o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,
3) wniosku o pozwolenie na użytkowanie, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia,
4) wniosku o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich robót budowlanych, stanowiący załącznik nr 4
do rozporządzenia
– w tym w formie dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności
podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2025 r. poz. 1703 oraz z 2026 r. poz. 160).
Formularze zawiadomień o zakończeniu budowy oraz wniosków o pozwolenie na użytkowanie, w tym w formie
dokumentu elektronicznego w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, określone w załącznikach do rozporządzenia stosuje się do zawiadomień o zakończeniu budowy
oraz wniosków o pozwolenie na użytkowanie składanych od dnia wejścia w życie rozporządzenia.
Traci moc rozporządzenie Ministra Rozwoju i Technologii z dnia 31 marca 2022 r. w sprawie określenia wzoru
formularza zawiadomienia o zakończeniu budowy oraz wniosku o pozwolenie na użytkowanie (Dz. U. poz. 715).
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Finansów i Gospodarki: wz. M. Jaros
1)
Minister Finansów i Gospodarki kieruje działem administracji rządowej – budownictwo, planowanie i zagospodarowanie przestrzenne
oraz mieszkalnictwo, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów i Gospodarki (Dz. U. poz. 997).
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów
i Gospodarki z dnia … 2026 r. (Dz. U. poz. …)
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
ZAWIADOMIENIE
o zakończeniu budowy
(PB-16)
PB-16 nie dotyczy budynków mieszkalnych jednorodzinnych.
Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847).
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Nazwa:
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO
ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 2, 2A, 3A I 3B
USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE
Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie:
Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia:
Nr decyzji:
Znak sprawy:
5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1)
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Identyfikator działki ewidencyjnej3):
6. ZAŁĄCZNIKI
☐ Oryginał dziennika budowy4).
☐ Projekt techniczny.
☐ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku5).
☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem
budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do
należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej
nieruchomości, budynku lub lokalu6).
☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania6).
☐ Protokoły badań i sprawdzeń4):
☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy
z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252),
o ile dotyczy6).
☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym
mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne
i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz
informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie
uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii6).
☐ Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy6).
☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków,
o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1130, 1907 i 1940, z 2025 r. poz. 527, 680, 1668 i 1847 oraz
z 2026 r. poz. 24), o ile jest wymagane6).
☐ W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca
1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889):
☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych6),
☐ uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych6).
☐ W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy
z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy
ponadto przedstawić:
☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa
w art. 24l ust. 4 tej ustawy, albo6)
☐ oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie
zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej6).
☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie
potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od
zatwierdzonego projektu.
☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane.
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez
pełnomocnika.
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika
z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Inne:
☐
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania zawiadomienia w postaci
papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………
1)
W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)
W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.
poz. 3) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania
korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie.
3)
W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę
ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)
W przypadku prowadzenia dziennika budowy w postaci elektronicznej – indywidualny numer tego dziennika, nadawany
w systemie Elektroniczny Dziennik Budowy.
5)
W postaci papierowej albo wydruk świadectwa charakterystyki energetycznej przekazany w postaci elektronicznej,
z wyłączeniem budynków, o których mowa w art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej
budynków (Dz. U. z 2024 r. poz. 101).
6)
Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
ZAWIADOMIENIE
o zakończeniu budowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego
(PB-16a)
Podstawa prawna: art. 54 i art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane
(Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847).
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Nazwa:
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Imię i nazwisko:
Kraj:
Województwo:
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO
ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1 I 1A USTAWY
Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE
Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie:
Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia:
Nr decyzji:
Znak sprawy:
5. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1)
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Identyfikator działki ewidencyjnej3):
6. ZAŁĄCZNIKI
☐ Projekt techniczny.
☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem
budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do
należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej
nieruchomości, budynku lub lokalu, o ile dotyczy4), 5).
☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania4).
☐ Protokoły badań szczelności instalacji gazowej4).
☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy
z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252),
o ile dotyczy4).
☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym
mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne
i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz
informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie
uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii4).
☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie
potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od
zatwierdzonego projektu.
☐ Oświadczenie inwestora o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych
lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6
pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile dotyczy.
☐ Oświadczenie inwestora o zgodności wykonania budynku z projektem budowlanym oraz przepisami
techniczno-budowlanymi, o ile dotyczy.
☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane.
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez
pełnomocnika.
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika
z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Inne:
☐
7. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania zawiadomienia w postaci
papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………
1)
W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)
W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.
poz. 3) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania
korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie.
3)
W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę
ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)
Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.
5)
W oświadczeniu o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę
oraz przepisami kierownik budowy zamieszcza informację o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku
i poszczególnych lokali mieszkalnych w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1
ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane.
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
WNIOSEK
o pozwolenie na użytkowanie
(PB-17)
PB-17 nie dotyczy przystąpienia do użytkowania przed wykonaniem wszystkich
robót budowlanych.
Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 1 i 2 oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. –
Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847).
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Nazwa:
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Imię i nazwisko:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO
ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2A, 3A I 3B
USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE
Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie:
Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia:
Nr decyzji:
Znak sprawy:
5. INFORMACJA O OBIEKCIE
Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie.
6. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1)
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Identyfikator działki ewidencyjnej3):
7. ZAŁĄCZNIKI
☐ Oryginał dziennika budowy4).
☐ Projekt techniczny.
☐ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku5).
☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem
budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do
należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej
nieruchomości, budynku lub lokalu6).
☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania6).
☐ Protokoły badań i sprawdzeń6):
☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy
z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252),
o ile dotyczy6).
☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym
mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne
i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz
informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie
uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii6).
☐ Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy6).
☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków,
o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1130, 1907 i 1940, z 2025 r. poz. 527, 680, 1668 i 1847 oraz
z 2026 r. poz. 24), o ile jest wymagane6).
☐ W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca
1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889):
☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych6),
☐ uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych6).
☐ W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy
z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy
ponadto przedstawić:
☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa
w art. 24l ust. 4 tej ustawy, albo6)
☐ oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie
zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej6).
☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie
potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od
zatwierdzonego projektu.
☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane.
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez
pełnomocnika.
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej, jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika
z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Inne:
☐
8. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………
1)
W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)
W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.
poz. 3) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania
korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie.
3)
W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę
ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)
W przypadku prowadzenia dziennika budowy w postaci elektronicznej – indywidualny numer tego dziennika, nadawany
w systemie Elektroniczny Dziennik Budowy.
5)
W postaci papierowej albo wydruk świadectwa charakterystyki energetycznej przekazany w postaci elektronicznej,
z wyłączeniem budynków, o których mowa w art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej
budynków (Dz. U. z 2024 r. poz. 101).
6)
Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
WNIOSEK
o pozwolenie na użytkowanie przed wykonaniem wszystkich
robót budowlanych
(PB-17a)
Podstawa prawna: art. 55 ust. 1 pkt 3, ust. 1a i 1b oraz art. 57 ust. 1 w zw. z ust. 3a ustawy z dnia 7 lipca
1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2025 r. poz. 418, 1080, 1535, 1673 i 1847).
1. ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO
Nazwa:
2.1. DANE INWESTORA1)
Imię i nazwisko lub nazwa:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)
Wypełnia się, jeżeli adres do korespondencji inwestora jest inny niż wskazany w pkt 2.1.
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
3. DANE PEŁNOMOCNIKA / PEŁNOMOCNIKA DO DORĘCZEŃ1)
Wypełnia się, jeżeli inwestor działa przez pełnomocnika.
☐ pełnomocnik ☐ pełnomocnik do doręczeń
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Imię i nazwisko:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres do doręczeń elektronicznych2):
E-mail (nieobowiązkowo):
Nr tel. (nieobowiązkowo):
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE DECYZJI O POZWOLENIU NA BUDOWĘ ALBO
ZGŁOSZENIA BUDOWY, O KTÓREJ MOWA W ART. 29 UST. 1 PKT 1–2A, 3A I 3B
USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R. – PRAWO BUDOWLANE
Organ wydający decyzję albo przyjmujący zgłoszenie:
Data wydania decyzji albo dokonania zgłoszenia:
Nr decyzji:
Znak sprawy:
5. INFORMACJE O OBIEKCIE
Wskaż funkcję (przeznaczenie) lub parametry obiektu, którego dotyczy wniosek o udzielenie pozwolenia na użytkowanie.
Jeżeli wniosek dotyczy części obiektu, wskaż precyzyjnie, której części.
6. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCH POZOSTAŁYCH DO WYKONANIA
7. DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ OBIEKT1)
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Ulica:
Nr domu:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Identyfikator działki ewidencyjnej3):
8. ZAŁĄCZNIKI
☐ Oryginał dziennika budowy4).
☐ Projekt techniczny.
☐ Kopia świadectwa charakterystyki energetycznej budynku5).
☐ Oświadczenie kierownika budowy o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem
budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami oraz o doprowadzeniu do
należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej
nieruchomości, budynku lub lokalu6).
☐ Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja
wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania6).
☐ Protokoły badań i sprawdzeń6):
☐ Decyzja zezwalająca na eksploatację urządzenia technicznego, o której mowa w art. 14 ust. 1 ustawy
z dnia 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1194 oraz z 2026 r. poz. 252),
o ile dotyczy6).
☐ Dokumentacja geodezyjna zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej, w tym
mapę, o której mowa w art. 2 pkt 7b ustawy z dnia 17 maja 1989 r. – Prawo geodezyjne
i kartograficzne (Dz. U. z 2024 r. poz. 1151 i 1824 oraz z 2025 r. poz. 1019, 1542 i 1792), oraz
informacja o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki
lub terenu lub odstępstwach od tego projektu sporządzone przez osobę posiadającą odpowiednie
uprawnienia zawodowe w dziedzinie geodezji i kartografii6).
☐ Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy6).
☐ Zaświadczenie wójta, burmistrza albo prezydenta miasta potwierdzające spełnienie warunków,
o których mowa w art. 37i ust. 8 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu
przestrzennym (Dz. U. z 2024 r. poz. 1130, 1907 i 1940, z 2025 r. poz. 527, 680, 1668 i 1847 oraz
z 2026 r. poz. 24), o ile jest wymagane6).
☐ W przypadku drogi lub jej odcinka, o których mowa w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 21 marca
1985 r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2025 r. poz. 889):
☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych6),
☐ uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa w art. 24l ust. 4 ustawy z dnia 21 marca 1985 r.
o drogach publicznych6).
☐ W przypadku drogi krajowej lub jej odcinka innych niż wymienione w art. 24ga ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy
z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych albo drogi wojewódzkiej lub jej odcinka należy
ponadto przedstawić:
☐ wynik audytu bezpieczeństwa ruchu drogowego, o którym mowa w art. 24l ust. 1 ustawy z dnia
21 marca 1985 r. o drogach publicznych, a także uzasadnienie zarządcy drogi, o którym mowa
w art. 24l ust. 4 tej ustawy, albo6)
☐ oświadczenie zarządcy drogi, że nie ubiega się i nie będzie się ubiegał o dofinansowanie
zamierzenia budowlanego z budżetu Unii Europejskiej6).
☐ Kopie rysunków, wchodzących w skład zatwierdzonego projektu, z naniesionymi zmianami i w razie
potrzeby uzupełniającym opisem zmian, jeżeli nie odstępują one w sposób istotny od
zatwierdzonego projektu.
☐ Oświadczenia o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów, o których mowa w art. 56 ust. 1 ustawy
z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane, o ile są wymagane.
☐ Pełnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opłacone zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada
2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1154, 1795 i 1847)) – jeżeli inwestor działa przez
pełnomocnika.
☐ Potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej – jeżeli obowiązek uiszczenia takiej opłaty wynika
z ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej.
Inne:
☐
9. PODPIS INWESTORA (PEŁNOMOCNIKA) I DATA PODPISU
Podpis powinien być czytelny. Podpis i datę podpisu umieszcza się w przypadku składania wniosku w postaci papierowej.
……………………………………………………………………………………………………………
1)
W przypadku większej liczby inwestorów, pełnomocników lub nieruchomości dane kolejnych inwestorów, pełnomocników lub
nieruchomości dodaje się w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i dołącza do formularza.
2)
W przypadku określonym w art. 147 ust. 1 ustawy z dnia 18 listopada 2020 r. o doręczeniach elektronicznych (Dz. U. z 2026 r.
poz. 3) w razie braku adresu do doręczeń elektronicznych wskazuje się adres skrzynki ePUAP. Możliwość doręczania
korespondencji na skrzynkę ePUAP obowiązuje do dnia określonego w tym przepisie.
3)
W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora działki ewidencyjnej można wskazać jednostkę
ewidencyjną, obręb ewidencyjny i numer działki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, jeżeli występuje.
4)
W przypadku prowadzenia dziennika budowy w postaci elektronicznej – indywidualny numer tego dziennika, nadawany
w systemie Elektroniczny Dziennik Budowy.
5)
W postaci papierowej albo wydruk świadectwa charakterystyki energetycznej przekazany w postaci elektronicznej,
z wyłączeniem budynków, o których mowa w art. 3 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 2014 r. o charakterystyce energetycznej
budynków (Dz. U. z 2024 r. poz. 101).
6)
Zamiast oryginału można dołączyć kopię dokumentu.