Na podstawie art. 108 ust. 10 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2025 r. poz. 1079 i 1794 oraz
z 2026 r. poz. 203) zarządza się, co następuje:
Rozporządzenie określa wzór zaświadczenia potwierdzającego złożenie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi
zezwolenia na pobyt czasowy.
Wzór zaświadczenia, o którym mowa w § 1, jest określony w załączniku do rozporządzenia.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 17 ustawy z dnia
21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek
1)
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw
Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 386
Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
i Administracji z dnia 18 marca 2026 r. (Dz. U. poz. 386)
WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
Załącznik do rozporządzenia Ministra ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 18 marca 2026 r. (Dz. U. poz. …)
WZÓR ZAŚWIADCZENIA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU
O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY
(miejsce, data wydania)
WOJEWODA …
ZAŚWIADCZENIE NR
Na podstawie art. 108 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach zaświadcza
się, że:
Imię (imiona):
Nazwisko:
Data urodzenia:
Płeć:
Obywatelstwo:
Seria i numer dokumentu podróży:
w dniu … złożył(a) wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy.
Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej uważa się za legalny od dnia
złożenia wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy do dnia, w którym decyzja
w sprawie udzielenia zezwolenia na pobyt czasowy stanie się ostateczna. Powyższe nie ma
zastosowania w razie zawieszenia postępowania w sprawie udzielenia cudzoziemcowi
zezwolenia na pobyt czasowy na wniosek cudzoziemca.
(Podpis pracownika działającego w imieniu wojewody
z podaniem imienia i nazwiska)
Kod QR
Kwalifikowana pieczęć elektroniczna Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców
W przypadku gdy cudzoziemiec przedstawił inny dokument potwierdzający jego tożsamość niż dokument podróży, z uwagi
na to, że nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania, wskazuje się serię i numer tego
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca.