Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2026 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów

Załącznik PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2026 (Dz. U. poz. …) WZÓR KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania …………….) Oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko Identyfikator (numer PESEL, ile został nadany, a przypadku jego braku – nazwa, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość i data urodzenia) Adres zamieszkania kod pocztowy - Zawód wyuczony / Zawód wykonywany II. Dane identyfikacyjne miejsca pracy / pobierania nauki Nazwa Adres kod pocztowy - Stanowisko pracy / kierunek nauki / kierunek studiów: ............................................................................................................................. .............................................................. Rodzaj badania profilaktycznego Wstępne (W); Okresowe (O); Kontrolne (K) Pozostała działalność profilaktyczna Monitoring stanu zdrowia (M); badanie celowane (C); czynne poradnictwo (D); inne (I) Objęty opieką Pracownik (P); wykonujący pracę nakładczą (N); pobierający naukę (U); na własny wniosek (W) płeć M/K

Załącznik PDF ↗

Struktura tej części nie została zweryfikowana.

do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2026 (Dz. U. poz. 459) WZÓR

2 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. Skierowanie od pracodawcy / placówki dydaktycznej*: Tak Nie Informacja czynnikach szkodliwych na stanowisku pracy/nauki: Tak Nie Wyniki pomiarów czynników szkodliwych: Tak Nie Informacja czynnikach uciążliwych na stanowisku pracy/nauki: Tak Nie Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące miejscu pracy / odbywania praktycznej nauki zawodu, studiów lub studiów doktoranckich: ◦............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. ........................................................................................ ............................................................................................................................. ............................................................................................................... ◦ zgodne z informacjami zawartymi skierowaniu od jednostki kierującej na badania *W razie braku skierowania od pracodawcy / placówki dydaktycznej i informacji czynnikach szkodliwych i uciążliwych badanie profilaktyczne nie powinno być podejmowane. dd - m-c - rok Data założenia karty - - Data badania - -

3 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. Dotychczasowe zatrudnienie/dotychczasowa praktyczna nauka zawodu, studia lub studia doktoranckie Nazwa i adres pracodawcy / placówki dydaktycznej Stanowisko pracy/ nauki Okres zatrudnienia/nauki Czynniki szkodliwe/uciążliwe Okres zatrudnienia/nauki narażeniu Czy przebiegu pracy zawodowej: Tak Nie Jaką? ........................................................ Nr z wykazu chorób zawodowych: ........................................................................................................ Kiedy? ...................................................... z jakiego powodu? ............................................................................................................................. .... Kiedy? ....................................................... opis skutków zdrowotnych wypadku ................................................................................................... ............................................................................................................................. ........................................................................................................ Kiedy? ....................................................... z jakiego powodu? Choroby zawodowej (Z); wypadku pracy (W); ogólnego stanu zdrowia (O) Kiedy? ....................................................... stopień, przyczyna (symbol niepełnosprawności) ................................................................................ a) stwierdzono chorobę zawodową? b) lekarz wnioskował zmianę stanowiska pracy ze względu na stan zdrowia? c) badany(-na) uległ(a) wypadkowi pracy? d) przyznano świadczenie rentowe? e) orzeczono stopień niepełnosprawności?

4 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. BADANIE PODMIOTOWE Skargi badanego(-nej): ........................................................................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………….. .…………………………………………………………………………………………………………………………... Tak Nie Opis Urazy czaszki Urazy układu ruchu Omdlenia Padaczka Inne choroby układu nerwowego Choroby psychiczne Cukrzyca Choroby narządu słuchu / choroby narządu głosu Choroby narządu wzroku Choroby układu krwiotwórczego Choroby układu krążenia Choroby układu oddechowego Choroby układu pokarmowego Choroby układu moczowo-płciowego Choroby układu ruchu Choroby skóry / uczulenia Choroby zakaźne/pasożytnicze Wywiad ginekologiczno-położniczy (miesiączka, ciąża, leki hormonalne) Wywiad rodzinny* Inne problemy zdrowotne Palenie tytoniu: W przeszłości: Obecnie: Inne używki * W szczególności pod kątem występowania alergii (astmy), cukrzycy, choroby psychicznej, choroby serca, nadciśnienia tętniczego i nowotworów.

5 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. Subiektywna ocena stanu zdrowia Bardzo dobre Dobre Raczej dobre Raczej słabe Słabe Tak Nie Opis – uwagi Czy badany(-na) przebył(a) zabieg(i) operacyjny(-ne)? Jakie? Kiedy? Czy jest pod opieką poradni specjalistycznej? Jakiej? Czy badany(-na) przyjmuje leki? Jakie?

6 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. BADANIE PRZEDMIOTOWE Wzrost Masa ciała Tętno RR Wzrok Oko prawe Oko lewe Rozpoznawanie barw Zez: tak/nie Orientacyjne pole widzenia Słuch Szept: UP .......…............ m, UL .......................... m Układ równowagi Romberg (........................) Oczopląs: (obecny/nieobecny): Odpowiednie rubryki wypełnia się przez postawienie znaku „V”, przy czym stwierdzenie patologii powinno być uzupełnione jej opisem Norma Patologia Nie badano Patologia (opis) Skóra Czaszka Węzły chłonne Nos Jama ustno-gardłowa Szyja Klatka piersiowa Płuca Układ sercowo-naczyniowy Jama brzuszna Układ moczowo-płciowy Układ ruchu Układ nerwowy Stan psychiczny

7 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. BADANIA POMOCNICZE Lp. Rodzaj badania Data skierowania Data wykonania badania Wyniki badania istotne dla rodzaju czynników narażenia KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE Lp. Skierowanie do specjalisty Data skierowania Data konsultacji Wyniki konsultacji

8 Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. Zakres badań poszerzony poza wskazówki metodyczne: Nie □ Tak □ Lp. Rodzaj badania Uzasadnienie Zmiana częstotliwości wykonywania badań okresowych: Nie □ Tak □ Uzasadnienie zmiany częstotliwości wykonywania badań: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................... Rozpoznanie: ............................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... Zalecania: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Dane adresowe jednostki podstawowej opieki zdrowotnej: ........................................................................................................................................................................................... Informacje dla lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Imię i nazwisko osoby badanej: ………………………………………………………………….. WYDANO ORZECZENIE O: □ braku przeciwwskazań zdrowotnych do pracy na stanowisku ................................................................... .................. □ braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich □ przeciwwskazaniach zdrowotnych do pracy na stanowisku ..................................................................... .................... □ przeciwwskazaniach zdrowotnych do podjęcia lub kontynuowania nauki, studiów lub studiów doktoranckich □ utracie zdolności do wykonywania dotychczasowej pracy

9 □ przeciwwskazaniach zdrowotnych do wykonywania dotychczasowej pracy przez pracownicę ciąży lub karmiącą dziecko uzasadniających: □ przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli jest to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy □ zmianę warunków pracy na dotychczas zajmowanym stanowisku pracy lub skrócenie czasu pracy lub przeniesienie pracownicy do innej pracy, a jeżeli to niemożliwe, zwolnienie jej na czas niezbędny z obowiązku świadczenia pracy □ niezdolności badanego(-nej) do wykonywania dotychczasowej pracy i konieczności przeniesienia na inne stanowisko ze względu na: □ szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie □ zagrożenie, jakie stwarza wykonywana praca dla zdrowia młodocianego □ podejrzenie powstania choroby zawodowej □ niezdolność do wykonywania dotychczasowej pracy ze względu na stwierdzoną chorobę zawodową lub skutki wypadku przy pracy □ potrzebie stosowania okularów lub szkieł kontaktowych korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 237 15 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 – Kodeks pracy □ inne UWAGI: ......................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................... ....................................................................................... (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza 1) ) □ Badany(-na) / podmiot kierujący na badanie* odwołuje się od treści orzeczenia lekarskiego do ........................................................................................................ dniu ........................ □ Dokumentację medyczną wydano osobie badanej / przesłano do jednostki odwoławczej* dniu ......................... * Niepotrzebne skreślić. Objaśnienie: Należy podać następujące dane: 1) oznaczenie zgodne z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych Kodeksie pracy. dd - m-c - rok Data wydania orzeczenia Data następnego badania