Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 5 lipca 2018 r. o tachografach (Dz. U. z 2024 r. poz. 1037) zarządza się, co
następuje:
W rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 19 maja 2023 r. w sprawie kart do tachografów cyfrowych (Dz. U.
poz. 986) wprowadza się następujące zmiany:
1) załącznik nr 6 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;
2) załącznik nr 7 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia;
3) załącznik nr 8 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszego rozporządzenia;
4) załącznik nr 9 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszego rozporządzenia.
Wnioski o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy, przedsiębiorstwa, warsztatowej i kontrolnej złożone
zgodnie z wzorami formularzy tych wniosków określonymi w przepisach dotychczasowych i nierozpatrzone przed dniem
wejścia w życie niniejszego rozporządzenia podlegają rozpatrzeniu.
Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 20 stycznia 2026 r.
Minister Infrastruktury: wz. S. Bukowiec
1)
Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – transport, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady
Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. poz. 2725).
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
Wypełnia przyjmujący wniosek
Numer wniosku
Pole wyboru zaznaczaj x
WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY
1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden
Pierwsze wydanie karty
Zbliżający się termin upływu ważności karty*
Utrata karty
Kradzież karty
Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji
Zmiana danych osobowych lub administracyjnych
Zmiana państwa zamieszkania
Jeżeli masz już kartę kierowcy, podaj jej numer.
Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis.
WZÓR
2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu
Wzór podpisu do umieszczenia na karcie
Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę.
35 mm
Zdjęcie wkleja
przyjmujący wniosek
45
mm
KK Karta Kierowcy
Reklamacja - jeżeli dotyczy, wypełnij pkt 10
Zapewnienie zgodności karty z odpowiednimi specyfikacjami technicznymi określonymi w aktach wykonawczych
wydanych na podstawie art. 4 ust. 8 rozporządzenia (UE) nr 165/2014
Imię (imiona)
Miejsce urodzenia
Nr PESEL
Nazwisko
3. Dane wnioskodawcy
Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego.
Data
urodzenia
dd-mm-rrrr
- -
* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.
Jestem osobą prowadzącą jednoosobową działalność gospodarczą (wypełnij pkt 9).
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY 1
Strona / 4
Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury
z dnia 16 stycznia 2026 r. (Dz. U. poz. 56)
Załącznik nr 1 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
5. Dane kontaktowe
Nr telefonu
Adres e-mail
Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail.
Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o
wysłaniu karty.
Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz pozwoli nam
informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty.
4. Prawo jazdy
Nr
Organ wydający
Państwo wydania
Data wydania
dd-mm-rrrr
Data ważności
dd-mm-rrrr
Ważne bezterminowo
- -
- -
/ 4
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
7. Adres do korespondencji
Firma
Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.
Pole firma wypełnij tylko w przypadku, gdy chcesz otrzymać kartę na adres firmy.
6. Miejsce i adres zamieszkania
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY 2
Strona
/ 4
8. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli
zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty
następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania.
10. Powód reklamacji
Karta zawiera niewłaściwe dane
Karta nie działa
Inne
Opis
11. Oświadczenia
Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam swoje normalne
miejsce zamieszkania, w rozumieniu art. 26 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 165/2014, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (patrz: pouczenie pkt 1).
Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty kierowcy posiadam ważne prawo
jazdy odpowiadające co najmniej jednej z kategorii: B, B+E, C1, C, D1, D, C1+E, C+E, D1+E, D+E.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia
6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (patrz: pouczenie pkt 2).
Oświadczam, że powyższe dane do wystawienia faktury są zgodne ze stanem faktycznym.
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
9. Dane do faktury dla nabywcy (wypełnia tylko wnioskujący o kartę prowadzący jednoosobową
działalność gospodarczą)
Imię i nazwisko
lub firma (pełna
nazwa)
NIP
Ulica
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
Miejscowość
Data Podpis wnioskodawcy
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY 3
Strona
Pouczenie:
W przypadku gdy kierowca podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że:
1) posiada swoje miejsce normalnego zamieszkania, w rozumieniu art. 26 ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych w transporcie drogowym i uchylającego
rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz
zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006 Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych
przepisów socjalnych odnoszących się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str.1, z późn. zm.), na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej
lub
2) posiada ważne prawo jazdy
- podlega odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.
/ 4
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KIEROWCY 4
Strona
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
Wypełnia przyjmujący wniosek
Numer wniosku
Pole wyboru zaznaczaj x
WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA
1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden
Pierwsze wydanie karty
Zbliżający się termin upływu ważności karty*
Utrata karty
Kradzież karty
Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji
Zmiana danych administracyjnych
Reklamacja - jeżeli dotyczy, wypełnij pkt 10
Jeżeli masz już kartę przedsiębiorstwa, podaj jej numer.
KP Karta przedsiębiorstwa
* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.
* Wskaż, w jaki sposób identyfikujesz się w systemie ewidencji i identyfikacji podatników i płatników.
Nazwa
NIP
Wpisz NIP, jeżeli identyfikujesz się nim w systemie ewidencji i identyfikacji podatników i płatników.
Wpisz PESEL tylko w przypadku, gdy jesteś uprawniony do posiadania karty przedsiębiorstwa, lecz
nie masz numeru NIP, ponieważ masz obowiązek identyfikowania się numerem PESEL w systemie
ewidencji i identyfikacji podatników i płatników.
2. Dane wnioskodawcy
3. Sposób identyfikacji wnioskodawcy*
4. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
Nr PESEL
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA 1
Strona / 3
Załącznik nr 2 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
5. Należy wpisać dane do faktury dla nabywcy, w przypadku gdy nabywca jest innym podmiotem
niż wnioskodawca (np. należy wpisać dane jednostki samorządu terytorialnego, w przypadku gdy
wnioskodawca jest jednostką podrzędną tej jednostki samorządu terytorialnego)
Nazwa
NIP
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
6. Adres do korespondencji
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania albo siedziby.
7. Dane kontaktowe
Nr telefonu
Adres e-mail
Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail.
Nr telefonu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie pozwoli nam informować wnioskującego o statusie
wniosku oraz o wysłaniu karty.
Adres e-mail nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie e-faktury (zaznacz poniżej) oraz
pozwoli nam informować wnioskującego o statusie wniosku oraz o wysłaniu karty.
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA 2
Strona / 3
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
8. Skrócona nazwa wnioskodawcy - do umieszczenia na karcie przedsiębiorstwa
Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami.
9. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli
zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty
następuje na adres do korespondencji, a w przypadku jego niewskazania - adres zamieszkania albo siedziby.
10. Powód reklamacji
Karta zawiera niewłaściwe dane
Karta nie działa
Inne
Opis
11. Oświadczenia
Oświadczam, że na dzień złożenia wniosku o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty przedsiębiorstwa dysponuję pojazdem
objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania inteligentnego tachografu cyfrowego.
Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6
czerwca 1997 r. – Kodeks karny (patrz pouczenie).
Oświadczam, że powyższe dane do wystawienia faktury są zgodne ze stanem faktycznym.
Pouczenie:
W przypadku gdy podmiot wykonujący przewozy drogowe podaje nieprawdę lub zataja prawdę w oświadczeniu, że dysponuje
pojazdem objętym obowiązkiem instalacji i użytkowania tachografu cyfrowego, podlega odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.
Data Podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej
przez wnioskodawcę
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY PRZEDSIĘBIORSTWA 3
Strona / 3
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
Wypełnia przyjmujący wniosek
Numer wniosku
Pole wyboru zaznaczaj x
* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.
WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ
1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden
Pierwsze wydanie karty
Zbliżający się termin upływu ważności karty*
Utrata karty
Kradzież karty
Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji
Unieważnienie karty wskutek pięciokrotnego wprowadzenia błędnego nr PIN lub utraty nr PIN
Zmiana danych osobowych lub administracyjnych
Jeżeli masz już kartę warsztatową, podaj jej numer.
KW Karta warsztatowa
Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis.
2. Fotografia technika warsztatu, który ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu
Wzór podpisu do umieszczenia na karcie
Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę.
Imię (imiona)
Nr certyfikatu
technika warsztatu
Nr PESEL
Nazwisko
3. Dane personalne technika warsztatu
Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego.
Reklamacja - jeżeli dotyczy, wypełnij pkt 12
Zapewnienie zgodności karty z odpowiednimi specyfikacjami technicznymi określonymi w aktach wykonawczych
wydanych na podstawie art. 4 ust. 8 rozporządzenia (UE) nr 165/2014
35 mm
Zdjęcie wkleja
przyjmujący wniosek
45
mm
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ 1
Strona / 4
Załącznik nr 3 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
Imię (imiona)
i nazwisko
albo firma
wnioskodawcy
NIP
Wpisz NIP, jeżeli dotyczy.
6. Dane wnioskodawcy
Nr zezwolenia na
powadzenie warsztatu
7. Miejsce i adres zamieszkania albo siedziba i adres wnioskodawcy - warsztatu
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
4. Miejsce i adres zamieszkania technika warsztatu
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
Na adres zamieszkania technika warsztatu zostanie przesłany nr PIN do karty warsztatowej, o ile nie zostanie wskazany adres
technika warsztatu do korespondencji.
5. Adres technika warsztatu do korespondencji
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
Adres do korespondencji nie jest obowiązkowy. Wskazuje się go, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania.
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ 2
Strona / 4
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
9. Dane kontaktowe
Nr telefonu warsztatu
Adres e-mail warsztatu
Nr telefonu technika
warsztatu
Adres e-mail technika
warsztatu
Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej e-mail warsztatu.
Nr telefonu i adres e-mail nie są obowiązkowe, ale ich podanie pozwoli nam informować wnioskującego i technika o statusie
wniosku oraz o wysłaniu karty i PIN do karty. Adres e-mail warsztatu nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi przesłanie
e-faktury (zaznacz poniżej).
10. Skrócona nazwa wnioskodawcy - do umieszczenia na karcie warsztatowej
Należy podać skróconą nazwę zgodną z treścią zezwolenia Prezesa GUM. Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami.
8. Dodatkowe dane do faktury dla nabywcy (w przypadku innych danych niż dane wnioskodawcy)
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
Imię (imiona)
i nazwisko
albo firma
nabywcy
NIP
Wpisz NIP, jeżeli identyfikujesz się nim w systemie ewidencji i identyfikacji podatników i płatników.
Wpisz PESEL tylko w przypadku, gdy posiadasz zezwolenie na prowadzenie warsztatu, lecz nie
masz numeru NIP, ponieważ masz obowiązek identyfikowania się numerem PESEL w systemie
ewidencji i identyfikacji podatników i płatników.
Nr PESEL
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ 3
Strona / 4
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
11. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli
zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty
następuje na adres zamieszkania albo siedziby wnioskodawcy.
Data Podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej
przez wnioskodawcę
12. Powód reklamacji
Karta zawiera niewłaściwe dane
Karta nie działa
Inne
Opis
13. Oświadczenia
Oświadczam, że powyższe dane do wystawienia faktury są zgodne ze stanem faktycznym.
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY WARSZTATOWEJ 4
Strona / 4
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
Wypełnia przyjmujący wniosek
Numer wniosku
Do wniosku dołącz jedną fotografię oraz złóż podpis.
2. Fotografia osoby, która ma otrzymać kartę, oraz wzór podpisu - w przypadku karty imiennej
Wzór podpisu do umieszczenia na karcie
Podpis należy złożyć w czarnym kolorze, bez wykraczania za ramkę.
Imię (imiona)
Nazwisko
Nr PESEL
3. Dane osoby uprawnionej do przeprowadzenia kontroli - w przypadku karty imiennej
Jeżeli nie masz nr PESEL, podaj nr i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość (np. paszportu) oraz nazwę organu wydającego.
KO Karta kontrolna
Pole wyboru zaznaczaj x
WYPEŁNIJ CZYTELNIE WIELKIMI LITERAMI ALFABETU ŁACIŃSKIEGO
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ
1. Powód ubiegania się o wydanie, przedłużenie lub wymianę karty - wybierz jeden
Pierwsze wydanie karty
Zbliżający się termin upływu ważności karty*
Utrata karty
Kradzież karty
Uszkodzenie mechaniczne, niepodlegające reklamacji
Zmiana danych administracyjnych
Jeżeli masz już kartę kontrolną, podaj jej numer.
Reklamacja - jeżeli dotyczy, wypełnij pkt 11
* Wniosek o przedłużenie należy złożyć nie wcześniej niż 60 dni przed upływem terminu ważności karty.
35 mm
Zdjęcie wkleja
przyjmujący wniosek
45
mm
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ 1
Strona / 3
Załącznik nr 4 ↗
Struktura tej części nie została zweryfikowana.
WZÓR
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
5. Siedziba i adres
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
4. Dane organu upoważnionego do kontroli tachografów
Nazwa
NIP
Nazwa
NIP
6. Dodatkowe dane do faktury dla nabywcy ( w przypadku innych danych niż dane wnioskodawcy)
Ulica
Miejscowość
Nr budynku Nr lokalu Kod pocztowy
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ 2
Strona / 3
Miejsce
na
kod
kreskowy
Miejsce
na
kod
kreskowy
7. Dane kontaktowe
Nr telefonu
Adres e-mail
Wyrażam zgodę na przesłanie faktury w wersji elektronicznej na podany wyżej adres e-mail.
8. Dane osoby uprawnionej do złożenia wniosku
Imię (imiona)
Nazwisko
9. Skrócona nazwa organu upoważnionego do kontroli - do umieszczenia na karcie kontrolnej
Maksymalnie 35 znaków łącznie ze spacjami.
11. Powód reklamacji
Karta zawiera niewłaściwe dane
Karta nie działa
Inne
Opis
10. Nr rachunku bankowego lub nr rachunku w spółdzielczej kasie oszczędnościowo-kredytowej
Nr rachunku nie jest obowiązkowy, ale jego podanie umożliwi zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty, jeżeli
zajdzie potrzeba takiego zwrotu. W przypadku niepodania nr rachunku zwrot opłaty za wydanie, przedłużenie lub wymianę karty
następuje na adres siedziby.
Data Podpis osoby uprawnionej do złożenia wniosku
Oświadczam, że powyższe dane do wystawienia faktury są zgodne ze stanem faktycznym.
12. Oświadczenia
WNIOSEK O WYDANIE, PRZEDŁUŻENIE LUB WYMIANĘ KARTY KONTROLNEJ 3
Strona / 3